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重视脓毒症患者的体格检查 重症行者翻译组 李文哲 关键点 体格检查是初始评估脓毒症患者的手段之一， 具有可靠性强成本低且无创的优势特点。 通过体格检查来评估患者， 临床医师应关注并理解如意识状态、 毛细血管再充盈时间、皮肤花斑评分、皮肤温度梯度等项目的机制和意义。 脓毒症相关性脑病与患者发病率和病死率升高相关， 且很多幸存患者会经历长时期的认知功能障碍，更需注意的是临床工作中常常将其漏诊。 在预测识别脓毒症患者潜在器官功能障碍方面， 体格检查，如：意识状态异常，毛细血管再充盈时间延长， 皮肤花斑表现， 皮肤温度梯度变化都表现出了良好的有效性。 综述目的 监护重症患者的过程中， 我们可以通过无创手段来完成对患者意识状态和外周循环变化的监测。 值得我们注意的是， 体格检查可以替代性地评估临床治疗的短期疗效，所以应重视不同临床背景下（如脓毒症）对患者进行常规的体格监测。脓毒症相关性脑病的发生或意识状态的改变与患者不良预后具有相关性， 评估脓毒性休克患者的外周循环状态是预测其临床预后的一项实用易行且准确的监测方 法。基于最新相关研究结果， 本文目的在于强调对脓毒症患者进行常规的体格检查监测和评估。 最新发现 几项最新研究结果开阔了我们对脓毒症患者发生意识状态改变的病理生理机制 和对外周循环状态进行临床评估的认知。 脓毒症相关性脑病与重症患者的发病率和病死率升高相关。毛细血管再充盈时间（ CRT）延长和持续性的皮肤花斑表现对患者病死率有很大的预测意义， 而皮肤温度梯度变化则提示血管收缩和器官功能障碍的发生。 总结 对于脓毒症患者常规进行体格检查来监测患者具有重要意义， 同时也是临床重要 的诊疗措施。反复地神经系统体检、评估毛细血管再充盈时间（ CRT）、进行皮肤花斑评分、 测量皮肤温度梯度变化， 这些都是重要的无创监测方法， 这些方法在脓毒症患者接受复苏治疗过程中也显示出良好的协同一致性。 介绍 脓毒症的定义为感染引起宿主免疫反应失调进而导致器官功能障碍的综合征。 脓毒症和脓毒性休克的新定义（ Sepsis 3.0 ）最近也已发布，新定义为：感染引起宿主免疫反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克则定义为脓毒 症伴有循环代谢紊乱，具有高病死率的特点。全球每年新发数百万脓毒症患者， 1/4 的患者死亡。在脓毒症发生的最初几小时内及时识别并给予恰当干预治疗可以明显改善患者预后， 而在整个脓毒症的诊疗过程中， 体格检查展现出了其重要意义。本文中阐述经相关研究验证， 体格检查与有创监测结果具有相关一致性，而且体格检查可以替代性地评估临床干预治疗的短期疗效。 美国联邦政府医疗健康保险与医疗扶助服务中心（ CMS）将体格检查作为脓毒症患者诊疗的“关键措施”之一，体格检查与 6 小时 bundle 治疗一样，在评估患者意识状态和组织灌注等方面得到了明确推荐。 脓毒症所致意识状态改变 脓毒症患者常有早期急性意识状态的变化， 且与发病率和病死率相关。 多数患者的表现符合谵妄，如：意识状态时好时坏、思维紊乱、注意力涣散等。谵妄是由多种相关危险因素所致的综合征，如：疾病严重程度、患者的急促情况（认知功 能损害年龄）、环境因素（噪音，睡眠剥夺）、药物因素（苯二氮草类， 阿片类）、代谢异常（发热，低血糖，钠离子紊乱）等。很多重症疾病会导致患者出现谵妄 表现，而脓毒症相关性脑病（ SAE）是脓毒症最常见且最严重的临床表现。 SAE 是指在排除中枢神经系统感染的情况下， 因脓毒症感染引起全身炎症反应 （SIRS） 进而导致弥漫性脑功能障碍表现的多因素疾病表现。 主要表现为急性的意识状态改变、认知功能障碍、睡眠周期改变、定向力障碍、思维混乱、注意力涣散等。 脓毒症患者入院时，约有 30%可能出现 SAE表现，而住院的脓毒症和具有 SIRS 病理生理机制表现的患者约有 30%—70%可能出现 SAE表现， ICU 患者发生 SAE 常预示发病率和病死率升高。最近的一项 Meta 分析中， Salluh 等人纳入评估了 42 项研究，发现 ICU 患者的谵妄识别率为 31.8%，同时发现入院时发生谵妄的患 者病死率显著升高， 与对照组非谵妄患者相比， RR为 2.19（95%CI1.78 —2.70 ）。谵妄患者机械通气时间、 ICU 停留时间及总住院时间都会延长，出院后遗留有认知功能障碍的风险也更高。 监测识别脓毒症相关性脑病（ SAE） 临床医师可以通过反复地进行神经系统体格检查来识别 ICU 患者是否存在急性脑功能障碍。 SAE具体的病理生理机制尚未完全明确，在脓毒症病程中，脑内促炎因子、抗炎因子及炎症趋化因子转录增加，包括： TNF-α， IL-lb ，转化生长因子和单核细胞趋化蛋白 -1 。 脓毒症使得大脑内皮细胞活化增强， 进而导致血脑屏障功