（优质医学）癌痛三阶梯治疗方案及进展.ppt

* 癌痛治疗的进展 （3）重视第1周的剂量滴定 由于不同的癌痛病人所需要的阿片类药物的个体差异很大，所以要争取在较短的时间（不超过一周，愈短愈好）内滴定（调整）适当止痛的剂量。欧美推荐以4小时一次即释吗啡做剂量滴定方式。刘淑俊教授以即释与控制吗啡分别滴定了27及30名患者，显示达疼痛缓解时间分别为3天及7天，而疗效无区别，因而尚需积累更多的材料方可制订出规范。 * 少数病人在剂量滴定后，每单位时间（12或72小时）按此剂量应用即可满意地控制疼痛，多数病人在病程中需要进一步调整剂量，如果止痛不满意可按目前治疗剂量的30－50%增加剂量，直到达到满意的止痛效果。 * 癌痛治疗的进展 （4）以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准，理想的止痛应使患者有足够的睡眠，保证患者能按时入睡且在睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者止痛一样重要。 最理想的癌痛治疗应该认病人达到“三无”境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较高的生活质量。 * 癌痛的治疗的进展 （5）对阿片类“成瘾”的新认识 a、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生“成瘾”的确切报告。 b、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋灶是疼痛，患者对止痛有强烈要求，可能压倒那种对阿片类“飘”的享受性心理需求。 * c、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。 d、我国的“麻卡”制度，严格的药物管理有效地控制了药物的外流。 * 癌痛治疗的进展 （6）重视爆发痛 爆发痛是癌痛的一个特点，它是在持续性疼痛（可能已被药物控制）的基础上一种突然爆发性剧痛，发作时病人痛不欲生，并给病人造成极大的心理压力。有的心理学家称之为“疼痛危象”。 * 在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即释吗啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果发作次数频繁，应适当增加控释制剂剂量。 * 癌痛治疗的进展 （7）“第二阶梯”的淡化 经过多年的临术实践，将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。 已经上市的多瑞吉（芬太尼）贴剂及即将上市的奥施康定（羟考酮）的控释片均被明确规定可同时用于中重度疼痛。 * 癌痛治疗的进展 （8）杜冷丁用量逐渐减少 由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁确有一定的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，对肾功能也有损害，极易产生耐药及药物依赖，各国均严格限制使用。我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代的60%-80%逐渐下降到24%左右。天津已规定“不准使用麻卡购买杜冷丁治疗癌痛” ，在全国起了示范作用。 * 2001各省杜冷丁销售份额 63.28% 26.61% 5.35% CNCM提供 鞘内镇痛装置 目前临床用于鞘内药物输注的装置主要有两种： ①植入式的鞘内药物输注系统（inthrathecal drug delivery system，IDDS），输注通道与药物输注泵均植入体内； ②植入式鞘内药物输注通道（inthrathecal drug delivery Port，IDDP），持续输注需另加外置的药物输注设备； 两种装置在癌痛病人使用各有优缺点 * 鞘内镇痛装置 * 可植入输注港 可植入输注港 鞘内吗啡 鞘内注射吗啡对急性、延迟性和慢性疼痛有效，是鞘内给药的金标准； 口服：胃肠外吗啡：鞘内吗啡用量之比为300：100 :1，因此副作用也少于全身给药； 鞘内吗啡镇痛效果的决定因素是脑脊液中吗啡的浓度；推荐剂量或初始剂量为0.2-0.5 mg ； 长期输注最大推荐剂量是20 mg/d ，如果20 mg/d以上患者疼痛仍未缓解，应考虑鞘内联合用药或疼痛过敏综合征。 *