手术病人抗菌药物使用情况调查表教程文件.doc

手术病人抗菌药物使用情况调查表 _______________医院 病历号：_________________ 序号： 抽样时间：200__年 月 日至200__年 月 日 出院人数_________ 1 基本情况 性别 男/女 年龄__ 体重__ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 2 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 有（抗菌药品通用名： ） 无 4 科别 （请填病人具体所属科室） 5 用药目的 ?治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药 6 手术情况 手术名称 切口类别 Ⅰ/ Ⅱ / Ⅲ 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分 术前(初次)用药时机 切皮前 ≤2h /2h /术前未用术后用 术中 追加 /未追加 7 用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量） 治疗在 ?? 预防在 △? 通用名 用量 次数/日 途径 总用量 起止时间（月日 时分） ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ 累计使用抗菌药 种 _____天 8 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 9 用药前后实验室检查 体温： ℃（/） ℃（/） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/）AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/） 病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（/）： (相符/不相符) 未做 10 治疗结果 治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无 11 用药合理性单位评价 合理○?不合理 ◇? ○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　 ○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　　 ○ ◇更换药品 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 围手术期用药时间（○ ◇术前 / ○ ◇术中 / ○ ◇术后） 12 用药合理性专家评价合理○? 不合理 ◇? ○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　 ○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　 ○ ◇更换药品 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 围手术期用药时间（○ ◇术前 / ○ ◇术中 / ○ ◇术后） 13 备 注 填表人________________ 说 明 抽样方式：将2007年3月12日～18日与6月11日～17日出院病历，分成非手术组（表4－1）与手术组（表4－2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。 病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加 “－2”，以示区别。 序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。 抽样时间：200 年 月 日 至 200 年 月 日：指抽取病历的具体时间范围。出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。 基本情况：在性别项上划“√”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可 填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。 诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断