特殊药品的管理PPT精品医学课件.ppt

53-54.护理部、药品调剂科定期对各护理单元的高警示药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。医院需要定期对高警示药品目录进行更新，并将新引进的高警示药品信息及时告知相关科室和护理单元，对于首次使用的高警示药品，护理单元需对此药品进行培训，指导临床合理用药和确保用药安全。 13.我国高警示药品概念的首次提出是协和医院的李大魁教授，但具体的定义并没有指出，主要集中在以下两种，我们偏向于第二种，即若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。 53-54.护理部、药品调剂科定期对各护理单元的高警示药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。医院需要定期对高警示药品目录进行更新，并将新引进的高警示药品信息及时告知相关科室和护理单元，对于首次使用的高警示药品，护理单元需对此药品进行培训，指导临床合理用药和确保用药安全。 .我们先来看几个由于高警示药品使用不当导致医疗事故的典型案例。 第一个案例：一名2岁半的女孩患有急性淋巴细胞性白血病，化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱。然而，本来应该静脉注射的3mg长春新碱，被意外注入患者鞘内，尽管医生马上采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3天后不幸死亡。 这是全球第一例高警示药品使用不当的案例。我们都知道长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，长春新碱不能透过血脑屏障主要是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现。病区护理站医护人员对使用长春新碱，可以张贴“仅限静脉使用，其他给药途径将致命”的警示条以提醒医护人员注意。年仅2岁半的一个活泼可爱的小女孩因为我们医务人员的一点疏忽，永远的离开了人世，这是件多么遗憾的事，家长遭受了多大的打击呀。 7.那我们来看看第三个案例：某医院医嘱处方内容是硫唑嘌呤片，口服，100mg，qd，因硫唑嘌呤片的包装规格由原来的50mg/片变为100mg/片，药房调剂人员在发药时也没嘱咐护士，护士从药房领回100mg规格的硫嘌呤后也未严格执行查对制度，没有发现药品规格改变，仍凭印象按之前的包装50mg的规格嘱咐患者每天服用一次，每次两片。结果患者实际服用为200mg，比原始剂量高出了一倍。一个月以后，患者出现再生障碍性贫血，住院接受治疗。 我们可以看出这个案例是由于我们医护人员未执行严格的查对制度造成给药剂量错误，最终导致药品不良事件的发生。本来这种错误只要稍加留意就可以避免的。 8.案例4：这个案例发生在某三甲医院的急诊室，护士在抢救低血糖昏迷病人考虑酮症酸中毒时，本来是纠酸要输碳酸氢钠注射液，结果输成了氯化钾，我们都知道，氯化钾使用过量或给药速度过快的主要不良反应就是心脏停搏。结果造成不可挽回的医疗事故。 发生这起医疗事故的主要原因是由于两个药品的摆放位置相邻，又都是10ml，两个药又没有醒目标识区别，急诊抢救患者时比较繁忙未严格执行查对制度，而导致使用了错误的药品。通过这个案例，提醒大家，在抢救病人时，一定要做到忙而不乱，仔细核对清楚后，再给病人用药。 这些类似的案例尽管没有发生在我们身边，或许就发生在我们身边，只是造成的严重程度不及这几个典型案例而已，因此我们作为病患的“再生父母”，肩负着救死扶伤的使命，在工作中一定要提高警惕，尽量避免类似案例或悲剧的发生。 我院高警示药品目录 高警示药品的危害性 典型案例 案例1 患者病症：急性淋巴细胞性白血病 化疗方案：鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 执行：误将长春新碱3mg注入患者鞘内 结果：患者出现致命的神经毒性反应，3天后死亡 给药途径错误 No.3 警告 仅限静脉使用，其他给药途径将致命 典型案例 案例2 处方内容：硫唑嘌呤片 100mg qd po； 药品因素：药品包装规格改变，由原来的50mg/片变 为100mg/片； 护理人员：未严格执行查对制度，仍凭印象按之前的 包装规格嘱咐患者每天服用一次，每次两 片； 结果：患者应服用100mg，实际服用为200mg，出 现再生障碍性贫血，住院接受治疗。 给药剂量错误 No.6 典型案例 案例3 患者病症：低血糖昏迷,考虑酮症酸中毒 采取措施：纠正酸中毒 执行：误将10%KCl当成10%碳酸氢钠 给患者静脉注射 结果：心脏停搏，造成患者死亡 使用错误药品 No.7 典型案例 案例4 医嘱内容：静脉输注1L生理盐水 执行：1L的灭菌注射用水误当做1L的生理盐水静脉输注 结果：病人肾功能损害，肌酐浓度从90