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基层医疗机构家庭医生式服务协议书
甲方:
卫生院(机构)
乙方(家庭成员代表): 联系电话:
住址:
与户主关系
姓名
性别
身份证号
健康状况
家庭医生服务团队:
队长:(
成员:(
(
(
甲乙双方共同确定
)服务联系电话:( )
)服务联系电话:( )
)服务联系电话:( )
)服务联系电话:( )
为乙方的家庭保健医
生,联系电话: 。甲乙双方本着平等、尊 重和自愿的原则签订此协议
一、甲方作为服务的提供者,针对乙方及家庭成员健康 需要,提供以下服务:
(一)基本医疗服务:
1、常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种
治疗;
2、 家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务;
3、 健康访视、健康指导;
4、 根据需要积极提供转诊服务,并为急危重患者提供
向上级医院转诊的绿色通道;
5、中医药特色服务等基本医疗服务。
(二)基本公共卫生服务
1、 针对签约服务对象免费开展健康教育宣传、健康咨
询;
2、 年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检 和健康指导;
3、 为0-6岁儿童免费提供健康管理;
4、 孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后 2次访视;
5、 高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及
至少四次面对面随访;
6、 重性精神病,结核病等特殊病种根据病情需要可享 受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。
7、 国家规定的其他服务项目。
二、 乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己 的身体健康状况及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合 甲方的服务,并把甲方做为首诊治疗医疗机构。
三、 基本公共卫生服务项目均为免费服务;基本医疗服 务如涉及收费,按照相关文件标准执行。
本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字 之日起生效,有效期为 J—年。期满后如需解约,乙方需告 知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
以上服务内容及服务质量请乙方监督 !
卫生院监督电话:
甲方(盖章): 乙方(签字):
年 月 日 年 月曰
解约时间: 解约原因:
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