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国内延续护理—实施现状 台湾 ? 医疗志愿团队： 老人科、牙科、康复中心、家居医疗护理团队、健康管理 ? 目前，香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作， 患者入院时就拟定了出院计划，出院后转到社区进行随访跟进。 31 2020/4/27 国内延续护理—实施现状 ? 2007 年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用 于临床实践，主要针对产后、糖尿病、如脑损伤、高血 压、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者。 近年来，查到 “ 延续护理 ” 相关文献数每年都呈递增趋势， 说明延续性护理越来越受到广大护理人员的重视。 32 2020/4/27 国内延续护理—实施现状 ? 南方医科大学、珠江医院、暨南大学附属第一医院先后成立了 “ 出院患者延续护理服务中心 ” ，对出院患者进行延续护理服务指 导。 ? 珠江医院开通了延续性护理网站作为医护人员与患者之间交流的 平台。并建立了一些相关规章制度和收费标准。 ? 武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院后的患 者提供咨询。 33 2020/4/27 国内延续护理—实施现状 ? 较多的三级医院开设了护理专科门诊：糖尿病、高血压、 PICC 置 管维护、造口、心理咨询等专科门诊，及时接诊门诊或其他科室 的患者，为患者提供专科护理。 ? 有部分医院对出院患者发放护理指导卡，（饮食，功能锻炼，用 药，复诊指导，并发症的预防与观察，心理疏导的方法），发放 医院及本科室的联系电话等，对出院病人进行定期电话随访、家 访等延续性护理措施。 34 2020/4/27 七、延续护理的临床应用 35 2020/4/27 延续护理 — 临床应用 ? 建立健全患者健康档案，搭建起护患之间友谊的桥梁。 ? 定期开展健康知识讲座，成为患者的良师益友。 ? 定期开展病友联谊会，成为患者温暖的康复之家。 ? 定期电话随访，传递康复信息。 36 2020/4/27 延续护理 — 临床应用 ? 出院指导个体化，把好康复第一关。 ? 延续的专业护理，为慢性病患者保驾护航。 ? 创新服务项目，满足患者的实际需求。 37 2020/4/27 延续护理 — 应用效果 查阅相关报道： ? 病人的幸福指数 ↑ ? 病人的自我照顾能力 ↑ ? 病人治疗护理的依从性 ↑ ? 病人的服务满意度 ↑ ? 病人的生活质量 ↑ 38 2020/4/27 八、延续护理的发展思路 39 2020/4/27 延续护理 —“ 瓶颈 ” ? 护理资源短缺，缺乏时间和精力家访，对患者而言，时 间和空间的可及性均比较差。（仅由出科护士电话随访， 经常会出现拒访，电话不符等现象，随访率不高）。 ? 延续性护理的意识较淡薄，传统意义上，患者出院便意 味着患者与医院之间关系的结束，出院后患者只能通过 回院复诊才能得到相关的健康信息。 ? 专科护士培训力度不够，护士无法为所有病人实施更专 业的延续护理。 40 2020/4/27 延续护理 —“ 瓶颈 ” ? 患者出院后涉及的其他学科问题，如加药，健康锻炼等， 不能及时的支持，缺乏团队协作。 ? 医疗体制所限，享受到延伸护理的人群较局限。 ? 从循证角度看，在实施中还没有具体全面的方案和完整 的记录，在评价时没有客观的指标。 41 2020/4/27 延续护理 1 2 主要内容 ? 一、延续护理的概念 ? 二、延续护理的服务模式 ? 三、延续护理服务的对象 ? 四、延续护理服务的内容 ? 五、延续护理对护士的素质要求 ? 六、国内外延续性护理实践 ? 七、延续护理的临床应用 ? 八、延续护理的发展思路 2 2020/4/27 一、延续护理的概念 3 2 延续护理 — 定义 ? 延续护理是通过一系列的行动设计，用以确保患者在不 同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护 场所（如医院的不同科室）得到不同水平的协作性与连 续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由 医院指定的出院计划，转诊患者回归家庭或社区后的持 续随访与指导。 4 2020/4/27 延续护理 — 产生的背景 ? 20 世纪 80 年代，美国实施了医疗保险制度改革（ DRG — 前 瞻性付费制度）。 ? 2007 年美国医保支付委员会统计 18% 的医疗保险受益 30 天 内再入院。 ? 美国老年患者及慢性病患者不断增多，相应医疗负担和 医疗费用呈现不成比例的高速增长，为了解决这一问题， 政府的决策者、纳税人及其他利益的相关机构，开始致 力于协调健康服务的改革 。 5 2020/4/27 延续护理 — 产生的背景 ? 美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的 老年患者提供 “ 延续护理干预 ” 的临床试验，对于减少患者 返院次数和降低医疗用费取得了显著效果。 ? 美国科罗拉多大学 — 丹佛分院通过实验发展