1-林华2018年欧洲重症患者营养治疗指南解读.ppt

2018年欧洲重症患者营养治疗指南解读 江苏省苏北人民医院 林华 目录 延时符 一 二 三 四 五 营养筛查 脑卒中肠内营养选择的必要性 能量与基本底物的供给 肠内营养的途径 肠内营养的时间 目录 延时符 六 七 八 九 十 肠内营养配方选择 肠内营养输注方式的选择 肠内营养管饲预防堵管的护理 肠内营养支持调整 肠内营养支持输注停止 延时符 营养风险的筛查 营养风险的结果 免疫功能下降 抗应激反应能力下降 骨骼肌力量下降 胃肠道功能完整性下降 并发症发生率增加 伤口愈合延迟 吸收不良 机械通气、住ICU时间延长 住院病死率增加 医疗费用支出增加 肠内营养选择的必要性 推荐意见：对神经疾病患者特别是伴有吞咽障碍和危重症神经疾病患者进行营养风险的筛查（A级推荐） 肠内营养选择的必要性 推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下造口）喂养（A级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。 肠内营养的优越性-四屏障学说 机械屏障 维持肠粘膜细胞的正常结构 化学屏障 刺激胃酸及蛋白酶分泌 生物屏障 维持肠道固有菌丛正常生长 免疫屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA 能量与基本底物的供给 推荐意见：应用经验公式法计算能量的需求（B级推荐） 静息能量代谢 REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄 肠内营养的途径 选择途径取决于： 疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态、胃肠道功能 肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少, 而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。 肠内营养，护理是关键 管饲途径选择 管饲护理--经鼻导管 根据患者情况给予风险评估 肠内营养开始时间 推荐意见： 急性卒中患者发病后7d内尽早开始喂养（A级推荐） 颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐） 急性卒中伴有吞咽困难患者7d内（平均发病48h）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%。 Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method ofenteral tube feeding for dysphagic stroke patienls ( FOOD ) : amulticentre randomiscd controlled trial. Lancet, 2005, 365 : 764-772 肠内营养配方选择 推荐意见： 胃肠道功能正常者，首选含有膳食纤维的整蛋白配方（A级推荐） 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适宜的配方（ A级推荐） 低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵入， B级推荐） 常见的营养液 推荐意见： 床位：床头持续抬高≥30°（C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，（2-5d内达到全量）;速度：从慢到快;用输注泵控制输注速度（A级推荐） 管道：每4h用温水冲洗管道1次 （A级推荐） 肠内营养输注方式的选择 肠内营养输注方式比较 大多数情况下建议使用 ： 营养泵持续输注方式进行管饲喂养 1、可以精确控制肠内营养液的输注 2、可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 3、可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性， 4、同时有利于血糖的控制 5、预防EN并发症，恶心、呕吐、腹泻、管道堵塞 6、减轻护理工作量 肠内营养泵控制输注速度 指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations [J].JPEN,2009,33(2):122-167. 100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者，随机分为两组采用两种方式输注1 1. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 肠内营养