护理文书书写规范培训ppt课件[文字可编辑].ppt

二、 医嘱单 ? 填全楣栏。 ? 医嘱由医师直接开立在医嘱单上（长期医嘱和临时 医嘱），患者出院后打印出来并签全名。 二、 医嘱单 ? 长期医嘱或临时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查 后在执行栏签全名。 ? 临时医嘱或嘱托医嘱在执行者签名后应注意更改执行时间。 ? 在整理手术、分娩、转科、重整医嘱时，分别注明“术后医嘱”“转 科医嘱”、“重整医嘱” 三、入院首次护理评估单 ? 记录方式：小圆格内用打点表示确定。 ? 入院护理评估单白班由责任护士负责填写 , 晚、夜班由 当班护士填写，要求在病人入院 8 小时之内完成评估和 填写。 护理文书书写规范 当小图 2018.10.10 1 01 书写要求 02 生命体征记录单 03 医嘱种类 04 护理记录单 05 交班报告书写要求 2 01 书写要求 We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time. 3 护理文书书写的种类 1 、体温单 2 、医嘱单 3 、护理记录单 4 、手术护理记录单 5 、入院首次护理评估单 6 、交班本 4 一 、 书 写 要 求 1 、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。 2 、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。 3 、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。 一 、 书 写 要 求 4 、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 5 、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。 一 、 书 写 要 求 6 、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。 7 、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。 一 、 书 写 要 求 8 、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。 9 、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记。 10 、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。 02 生命体征记录单 We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time. 9 二 、 生 命 体 征 记 录 单 ? 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写 ? 使用阿拉伯数字表述 二 、 生 命 体 征 记 录 单 楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号 入院日期、住院病历号。 一般项目包括： 日期、住院天数、手术后天数等。 二 、 生 命 体 征 记 录 单 日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。 住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。 二 、 生 命 体 征 记 录 单 手术日期或分娩日期： ? 以手术或分娩次日为手术 ( 分娩 ) 后第一日 ? 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数 作为分子填写。 ? 自手术或分娩次日开始计数，连续书写 14 天。 二 、 生 命 体 征 记 录 单 40℃－42℃之间的记录： ? 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。 ? 除手