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精品文档 感染性休克的护理常规 一、概述 感染性休克(septicshock)也称脓毒症休克或中毒性休克。尽管目前临床治 疗及重症监护措施更加完善,但小儿感染性休克病死率仍高达 10%～50%,是重症 监护病房最常见的死亡原因之一[1]。良好的监护技术,做好液体复苏是早期逆转 休克的关键,能明显降低感染性休克早期病死率。 二、病情观察 1.看神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况，观察呼吸频率、 节律和深度。通过神志可以反映中枢神经血液灌注和缺氧情况；通过口唇、皮肤 颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况的变化可以早期发现休克，当皮肤苍白范围扩 大表明休克加重，当皮下瘀斑，针眼渗血，提示有DIC可能；呼吸频率、节律和 深度反映患者有无酸中毒，有无休克肺的发生。 2.听呼吸音、呼吸道通畅情况，反应患者的呼吸道有无梗阻，有无痰堵，有 无误吸。 3.摸脉搏。皮肤温度、冰凉范围扩大、温度降低表明休克加重；休克代偿期， 脉搏增快，但血压正常，因此脉搏是判断早起休克的可靠依据。 4.监测心率、心律和血压。均为重要的监测项目，血压作为休克的标志，同 心率和心跳强度结合可以判断失血量分级和休克程度，经皮氧饱和度、体温、尿 量和肛指温差，对于患儿尿量的监测，应放置导尿管记录尿量。正常小儿尿量为 2~3ml/(kg·h)，如1ml/(kg·h)，即为少尿，提示有循环血量不足，肾脏低灌 注。中心静脉压（CVP）监测。扩容后休克仍未纠正，或者原已存在心功能不全 难以掌握扩容液量时，应进行CVP监测。CVP正常值为5~12cmHO如动脉血压和 2 CVP低，提示循环血量不足：如血压低而CVP高于正常，提示右心功能不全或输 液过量。 三、护理措施 （1）密切观察病情变化，监测生命体征 1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为 休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情 每10～20min测1次脉搏和血压。每2～4h测肛温1次，体温低于正常者保温， 高热者降温。 2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁 的病儿，突然嗜睡，或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏 睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化 之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意 识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点，密切观察，及早 发现变化。 精品文档 精品文档 3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗， 都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血 管内凝血。 4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。 （2）输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。 1）溶液选择及用量：轻型病例输1/2张液（2：3：1液）每小时8～10m1/kg， 休克纠正后减慢速度，以后用 1/3～1/5张维持液，直到病情稳定。重型病例采 用三批输液：①用2：1等张含钠液10～20m1/kg （总量不超过300m1），在30～ 60min 内静脉推注。对疑有血液高凝状态者，可用低分子右旋糖酐10～15m1/kg， 滴速同上。②继续输液用 1/2～2/3张含钠液30～50m1/kg，于6～8h 内输入。 ③维持输液用1/5张含钠液50～80m1/kg，见尿后补钾，氯化钾剂量0.1g/kg.2） 输液过程的护理：应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心力衰竭、肺水 肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。故输液过程中要注意 调整速度与流量。在判断输入量是否适当方面，主要观察一般情况、外周循环和 酸中毒恢复以及尿量是否增加。若输液过程中患儿突然出现胸闷、气急、面色苍 白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水 肿等可能，要立即减慢或停止输液，病儿取半坐卧位吸氧，并通知医师进一步处 理。 （3）积极控制感染按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按 时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部 位按时换药，促进愈合。