差错类型－维修.ppt

2002年9月 厦门航空公司维修人为因素基础培训教材 2002年9月 维修差错管理及预防对策 人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响。包含五种情况： 未执行所分配的职能； 错误地执行了分配的职能； 执行了未赋予的份外职能； 按错误的程序或错误的时间执行了职能； 执行职能不全面。 维修差错是指在维修活动中，由于受到各种内外因素影响，维修人员出现与维修目的、要求偏离的行为，并伴有秩序的异常以及造成设备损坏或人员伤亡的意外后果。 按照人的信息处理模式进行分类，差错源来自信息处理过程的三个阶段，可分为：感觉认识上的错误、判断/决策过程的错误、行为过程中的错误。 按照人为差错产生的不同原因可分为：随机差错、系统差错和偶发差错。 人为差错模式 失误：在执行工作过程中产生的差错，没有按照制定的计划执行。（如拔错跳开关；机械员知道如何安装燃油泵，但用力不当而损坏部件。） 过失：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。（如机械员给5个螺栓中的3个打完力矩后，被叫到干其它工作，当回到原来工作时，忘记了将剩余的两个螺栓打力矩，直接进行下一步骤。） 错误：指在做错事却一直认为是对的这种复杂类型的差错。（如排故时，应该更换部件A，却更换了部件B，这类型行为有十分周密的计划，但还是做错了。） 违章：故意偏离安全操作程序、标准或规章。（如推飞机速度或转弯角度过大，飞机受损。） 违章类型 违章收益平衡表 违章收益平衡表 航空器维修中的人为差错通常表现为非故意性航空器或部件偏差（物理降级或故障）。根据维修技术人员是否采取行动分为两种基本类型： 第一类是维修过程中产生的。差错引起的航空器偏差是维修任务开始之前并不存在的，在航空器上执行维修任务时，可能导致意外的航空器偏差。（如：航线可更换件LRU的不正确安装、漏装；检查口盖没有紧固、勤务不当等。） 第二类是维修检查中未检测出有害的或不安全的现象。（如：在进行目视检查时，未注意结构裂纹；导线、管路等与结构相磨而未被发现等。由于判断不准，错误地将好的设备拆除而留下了带故障的设备） 英国民用航空局（UK CAA）1992年公布了经常重复发生的维修缺陷排列表。根据发生次数由大到小依次排列的维修问题为： 组件安装不正确 装错部件 电线布线不符合规定（包括交叉连接） 将物件（工具等）遗失在航空器中 润滑不够 整流罩和检查口盖未紧固 起落架地面锁销在放行前未取下 燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定 CAAC统计资料 根据CAAC适航司提供的资料，从1994年至2000年国内航空公司共发生的维修差错185起，按后果分类： CAAC统计资料 把以上的维修差错按照发生阶段和差错性质进行综合分类，依发生频次排列的维修差错及其分布如下： 人为差错原因分析 菲雷尔认为，作为事故原因的人为差错的发生有下述三个方面的原因： 超过人的承受能力的过负荷； 与外界刺激要求不一致的反应； 由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行为。 差错预防策略 差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明条件、完善工作单卡等。 差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 差错包容：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。 安全审核：安全/质量评估和特殊审核。 人与系统的可靠性 人机系统的可靠性： Rs = Rm × Rh 可靠度与人为差错概率的关系： R = 1- Pe 如何提高冗余度来提高可靠性：串联和并联 差错管理的目标是什么？ 维修差错管理基本原则 维修差错管理 公正的处罚文化 维修差错辅助决策系统（MEDA） 什么是MEDA（ Maintenance Error Decision Aid）？ MEDA是一种调查维修差错原因的工具，可以帮助所有的工作人员和管理人员了解差错的诱发因素，达到减少差错目的。 另外，MEDA提供了一个标准化的表格记录和跟踪每次事件调查的数据。 MEDA发展简史 1992年由FAA、波音、航空公司成立MEDA发展小组； 1994年11月至1995年7月开始MEDA实用测试； 1995年波音向所有客户提供MEDA以改进安全； MEDA已被全球多家航空公司使采纳用，每年定期召开MEDA用户交流会议。 2001年底，中国民航总局CAAC维修人为因素研究小组在波音MEDA的基础上，结合中国的实际情况进行了修订。 MEDA指导思想 任何人在工作中，总是会犯错误的，这是人的生理所决定的。在正常情况下，人是不会故意犯错误的。 维修差错的发生，是由于一系列的诱因导致的，包括内因