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******* 医院
介入诊疗措施知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 住院号:
患者因患 ,建议进行 肝动脉造影 +化疗栓塞术 。本医生针对患者病情 ,告知患
者及家属目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成一致,选
择上述治疗方案。 由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术
可能出现无法预料或者不能防范的以下并发症:
1、过敏性反应:术中所用药物(造影剂、麻醉剂等)可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏
性休克、溶血反应等;
2 、穿刺点并发症:局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉瘘形成;
3 、感染(包括局部和全身);
4 、选择性插管相关并发症:血管痉挛、血管内膜损伤;血栓形成、附壁血栓或斑块脱落,
造成相应供血组织、器官缺血、坏死;
5 、造影剂、化疗药物引起的毒副作用:过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能一过
性损害等;
6 、栓塞治疗相关并发症:栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应;栓塞剂异位栓塞造成相应
组织、器官功能损害;
7 、心脑血管意外及可能发生的其他并发症;
8 、部分耗材需自费。
本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加
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重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。患者或
家属表示充分理解,并支持配合治疗,以此书面签字表明意愿。
患者家属签字: 医生签字:
年 月 日 年 月 日
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