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附件4
返校人员健康申报表(学生)
学 校
所在班级
姓 名
性别
年龄
监护人姓名
身份证号
监护人手机号码
居住详细地址
疫情期间是否外出(出玉龙县或古城区)
否£
出行方式
出行车次、班次、航班号、中转等信息
出行路线
是否途经疫情重点区域
否£
返回时间
年 月 日
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
否£
是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
否£
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
否£
家庭成员是否有确诊病例或疑似病例
否£
家庭成员是否有外出疫情重点区域或人员密切接触
否£
返校前14天以来是否进行居家隔离观察
是£
否£
是否被留验
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