臺北區100學高中生預修大學第二外語課程專班報名表.doc

報名編號：(由主辦單位填寫) 報名編號：(由主辦單位填寫) 校名：________________________ 報名語種：□日語 □法語 □德語 □西班牙語 學生姓名 中文： 班級 年 班 座號 英文： 聯絡電話 (家) 手機 性別 □男 □女 身分證字號 Email 緊急聯絡人姓名 關係 電話 (O) (手機) 本人_________________，志願參加臺北區100學年度第一學期高中生預修大學第二外語課程專班，並按規定繳納費用新臺幣100元整（含報名費50元及測驗費50元），俟錄取後於週末上課並須繳交第一學期學雜費500元正。 學生簽章：_____________________ 家長簽章：____________________ 報名日期： 100 年 月 日 注意事項： 1.英文姓名需拼音或與護照相同，不可填寫綽號。 2.報名表及費用100元請依各校規定時間繳回至各校教務處。 3.上課地點原則上於臺北市與開課大學合作之高中，開課前將另行通知上課地點。 承辦組長： 教務主任：