[医学]中国缺血性脑卒中.ppt

（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）不建议给颈动脉狭窄 50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。 （5）建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。 2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术（carotid artery stenting，CAS）是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验（Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study，CAVATAS）中，CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率[17]。但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30 d内脑卒中或死亡风险较CEA更高[18]。 颅内支架的可行性和安全性在由有经验的介入医生参与的临床试验中得到了肯定，但是较高的再狭窄率仍是一个需要解决的问题[19]。 推荐意见：（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。 三、心源性栓塞的抗栓治疗 房颤 急性心梗和左心室血栓 瓣膜性心脏病 心肌病和心力衰竭 （一）心房颤动 综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会[20]，但没有颅内出血的报道。 2002年发表的抗栓临床试验协作组（Antithrombotic Trialists Collaboration，ATC）荟萃分析[21]显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。 2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with lrbesartan for Prevention of Vascular Events，ACTIVE）的先期试验ACTIVE～W的研究结果[22]显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。 2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVE～A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高‘23]。 2006年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的RCT[24]结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。 国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（intemationalnormalized ratio，INR）维持在2.0～3.0。我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究[25]证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。 华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测INR并调整华法林剂量。 推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 二）急性心肌梗死和左心室血栓 ? 急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手