临床研究知情同意豁免申请.docx

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版本号:v*.* (必须填写) ( 必须填写) 版本日期:****年**月**日 PAGE PAGE 1 临床研究知情同意豁免申请 伦理委员会: (科室名称)科(研究者姓名)拟在本院开展 (研究项目名称) 研究,本研究为(研究类型,如回顾性)研究,此研究的目的/意义在于(简要说明此研究的科学价值和社会价值且遵循伦理学准则)。研究中所使用到的( XXXX样本/病例/病理/检验/影像学资料/基本信息等) 来自于本院既往 门诊/住院患者(受试者来源),因(原因可参考附件一选填),客观上无法征求到受试者的知情同意,特此申请豁免。

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