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腰椎微创介入治疗方法 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，骸核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征以L4-5、L5-S1发病率较高一、腰椎间盘的神经解剖二、腰椎间盘的微创穿刺路径（小关节内侧缘入路）（安全三角入路）神经根安全三角上关节突椎体上缘1、安全三角的概念“安全三角”—— 神经根、上关节突及椎体上缘之间的区域“安全三角”平行安全三角皮下脂肪骶棘肌关节突椎间盘穿刺准确疗 效角度、深度（距离）、方向、层面2、安全三角入路的穿刺方法A点：椎间盘中心点（椎间盘左右径的1/2与前后径中后1/3的交点）B点：穿刺点C点：通过A点与椎间隙平行的线与皮肤的交点D点：通过A点与皮肤垂直的线与皮肤的交点穿刺角度：∠CBA（一般35°～60°）旁开距离：BC（一般8～10cm）穿刺方向：BD穿刺深度：BA（一般10-13cm）层 面对准椎间隙穿刺即椎间盘层面有椎体骨质的层面提示穿刺角度不对，偏上或偏下3、安全三角入路穿刺的工作流程选择适应证摆体位体表定位消毒铺巾、穿无菌衣和手套透视下定位局麻、穿刺调整穿刺方向和深度直至穿刺针尖进入椎间盘阻抗测试及电压、电流测试靶点及髓核射频消融体位：俯卧位腹下垫一薄枕，腰椎生理弯曲消失，核对患侧椎间隙定位：定椎间隙层面和穿刺点距离：椎间盘靶点与上关节突外侧缘连线的延长线与皮肤的交点角度：先小后大 紧贴上关节突的外侧缘进针CAB侧位显示针头在椎管后方（A），而正位显示针头已达椎间隙内 （B），则说明穿刺角度过小 （C ）。CAB侧位显示针头在椎间隙内（A），而正位显示针头已达椎体外缘 （B），则说明穿刺角度过大（C ）。穿刺角度过大的例子穿刺到位：从上关节突外侧缘测量针尖位置在盘内1.0～1.2cm安全三角入路穿刺成功后的工作程序：椎间盘内缓慢注入60ug/ml臭氧4-6ml退针至靶点位置，行神经电生理测试（50Hz、1.0-2.0V测感觉；2Hz，1.0-2.0V测运动），以证实射频远离神经根（≥5mm）持续射频：60℃、60S→ 70℃、60S → 85℃、120S×3次退针至侧隐窝， 边退针边注射20ug/ml臭氧2ml在侧隐窝注射消炎镇痛液：0.9%生理盐水2ml+2%利多卡因1ml+弥可保1支+利美达松1支（或1/2支）拔出穿刺针，穿刺点碘伏消毒、创可贴覆盖3、小关节内侧缘的穿刺定位1、定位：椎间盘层面向下（尾端）1.0cm、患侧旁开1.0cm，向椎间盘层面穿刺2、适应症：主要是L5/S1，L4/L5也可以；适用于中央型及旁中央型突出小关节内侧缘的位置不同椎间隙小关节内侧缘的特点依据腰椎正位X线片定位示意图椎板外切迹小关节间隙小关节内侧缘依据腰椎CT定位示意图椎板外切迹小关节间隙小关节内侧缘4、小关节内侧缘的穿刺小关节内侧缘的穿刺小关节内侧缘穿刺成功后的工作程序：CT证实经小关节内侧缘到达突出物表面后，反复回抽无脑脊液，缓慢注入20ug/ml臭氧2ml2%利多卡因2ml行局麻药试验15min，排除蛛网膜下腔阻滞缓慢注入含胶原酶的生理盐水1-2ml（1ml生理盐水稀释一支胶原酶）缓慢注入消炎镇痛液：0.9%生理盐水2ml+2%利多卡因1ml+弥可保1支+利美达松1支（或1/2支）拔出穿刺针，穿刺点碘伏消毒、创可贴覆盖三、腰椎硬膜外腔置管治疗腰椎硬膜外置管后的工作程序：每天经硬膜外导管注药一次：20ug/ml臭氧3-5ml+消炎镇痛液（0.9%生理盐水2ml+2%利多卡因1ml+弥可保1支+利美达松1或1/2支）PCEA镇痛泵：2%利多卡因20ml+维生素B12针1.0mg+地佐辛5mg，加生理盐水至100ml，泵速2ml/h置管3天，需每天伤口换药、静脉点滴抗生素预防感染出生时髓核大而软，位于椎间盘小央。成人髓核为均匀白色、有光泽、略透明的半胶状物，其中含有软骨细胞和纤维细胞的网状纤维，故富于弹性。青年时期其含水量为70％～90％。腰部椎间薄，形成生理前凸。髓核位于椎间盘中后1／3，髓核能缓冲人体跑、跳和所受外力，使压力平衡。椎间盘中无血管，由纤维环、髓核及软骨板组成，纤维环由环形、斜形或纵形三层前厚后薄的坚强纤维组织包裹着髓核，纤维环起止于上下两个相邻的软骨板，软骨板有保护椎体防止髓核脱出的作用，软骨板的通透性良好盘前面厚后面，可进行液体交换，供应髓核营养，髓核的营养仅仅依靠与椎体的液体交换。 1、传统观念认为椎间盘无神经分布。现代的研究证实椎间盘有窦椎神经分布。窦椎神经分布至椎间盘（仅纤维环），后纵韧带，硬脊膜的前部，血管壁，骨膜和韧带。2、窦椎神经为由无髓纤维构成的混合型神经，含交感神经（运动）和传导伤害性刺激的感觉神经。这些感觉神经末梢称为IV型机械性刺激感受器，也称为伤害感受器，分布于正常的纤维环和后纵韧带，在退变的椎间盘这种伤害性感受器数目更多。对这种伤害性感