临床技能考试胸外科疾病病例分析.doc

临床技能考试胸外科疾病病例分析 1.张力性气胸 试题编号：63（2015年以前版本） 快速记忆：胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（握雪感）+气管移位+叩鼓+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 病历摘要 男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。 患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。 查体：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸壁直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及。双下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。 要求：（同上） 时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 10分 （一）初步诊断 1、左侧多根肋骨骨折 2分 2、左侧张力性气胸 2分 3、左侧气胸 1分 4、失血性休克 1分 （二）主要诊断依据 1、左侧多根肋骨骨折 左胸壁多根肋骨有骨擦音，局部压痛明显 1分 2、左侧张力性气胸 严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征 2分 3、左侧气胸 左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失 0.5分 4、失血性休克 胸部外伤史，P130次/分，BP70/42mmHg 0.5分 二、鉴别诊断 3分 1、心脏压痛 1分 2、闭合性气胸 1分 3、多根多处肋骨骨折（连枷胸） 1分 三、进一步检查 4分 1、胸腔穿刺 2分 2、胸部正侧位X线片 1.5分 3、血常规、血生化 0.5分 四、治疗原则 5分 1、抗休克治疗、输血、输液 1.5分 2、胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查 1.5分 3、固定胸廓、镇痛 1分 4、使用抗生素防止感染 0.5分 5、保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症 0.5分 试题编号：64（2015年以前版本） 快速记忆：胸外伤+广泛皮下气肿（握雪感/捻发感）+气管移位+叩鼓+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 病历摘要：女性，42岁。撞伤后胸痛、呼吸困难，咯血2小时。 患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍，严重呼吸困难。伴咯血数口，随即送来医院。既往体健，无传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。 查体：T 37.1℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg。神志清楚，口唇发绀，气管明显向左侧偏移，右胸廓稍膨隆，皮肤瘀斑，触痛明显，颈、胸部可触及广泛皮下气肿，但无骨摩擦感，语颤消失，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率120次/分。律齐，未闻及杂音。腹部平软。肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动正常，病理反射未引出。 辅助检查：胸部X线片示胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺门并呈“坠落征”，纵隔明显左移，肋骨未见骨折。 要求：（同上） 时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 1．右侧张力性气胸 3.5分 2．右主支气管断裂 1.5分 （二）主要诊断依据 1．右侧张力性气胸： 严重呼吸困难，口唇发绀，皮下气肿，右胸叩诊鼓音，呼吸音消失，X线示右肺被压缩。 2.5分 2．右主支气管断裂： 咯血，X线示纵隔明显左移，右肺被压缩于肺门并有“坠落征”。 1.5分 二、鉴别诊断 5分 1．开放性气胸 1分 2．血胸 2分 3．肋骨骨折 2分 三、进一步检查 4分 1．胸腔穿刺。 2分 2．病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查。 2分 四、治疗原则 4分 1．立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流。 1分 2．使用抗生素防治感染。 0.5分 3．镇痛。 1分 4．保持呼吸道通畅，吸氧。 1分 5．开胸探查，支气管修补术。 0.5分 知识点扩展 胸部闭合性损伤 （肋骨骨折、血胸和气胸)+休克 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。 治疗：止痛、胸壁固定。 胸外伤+广泛皮下气肿（握雪感/捻发感）+气管移位+叩鼓+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 一般气胸治疗：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。 张力性气胸治疗：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压