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临床技能考试肾小球肾炎病例分析
快速记忆:
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球
血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎
试题编号:36
病历摘要
男性,33岁。间断水肿3年,再发伴尿色加深10天。
患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿,晨轻暮重,无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示RBC 5~8/HP,蛋白(++),予“青霉素”治疗,1周后水肿消退,此后间断于劳累后出现上述症状,休息后缓解,未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热,体温37.8°C,尿色呈浓茶色,并再发双下肢水肿。自服“阿奇霉素”7天,体温正常,尿色恢复正常。发病以来尿量正常,无皮疹及关节疼痛,大便正常,体重无变化、既往体健,无烟酒嗜好。无高血压家族史。
查体:T 36.2°C,P 78次/分,R 20次/分,BP 145/95mmHG。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率 78次/分,律齐,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:Hb 1114g/L, WBC 5.4×109/L,N 0.68,Plt 282×109/L。尿常规:蛋白(++),沉渣RBC 25~30/HP,颗粒管型2~3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158μmol/L,BUN8.9mmol/L,ALB 38g/L,估算肾小球滤过率(eGFR)57ml/(min·1.73m2)。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间:15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
慢性肾小球肾炎
2分
肾性高血压
0.5分
慢性肾脏病3期
0.5分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
6分
1、慢性肾小球肾炎:。
(1)青年男性,慢性病程。
1分
(2)双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。
2分
(3)尿常规:蛋白(++),沉渣 RBC 25~30/HP,颗粒管型2~3/LP。
1分
2、肾性高血压:青年男性,肾脏疾病之后发现血压升高,无高血压家族史。
1分
3、慢性肾脏病3期,病程超过3个月,血肌酐升高,eGFR 57ml/(min·1.73m2)。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、继发性肾小球肾炎(如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎)(答出其中一个即可得分)
1.5分
2、高血压肾损害
1.5分
3、无症状性血尿和蛋白尿
1分
四、进一步检查
5分
1、尿相差显微镜检查。
1分
2、补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。
2分
3、肾脏B超。
1分
4、必要时行肾穿刺活检。
1分
五、治疗原则
4分
1、限制水盐摄入,优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。
1分
2、密切监测肾功能情况下,首选吧ACEI或ARB。
1分
3、放疗。
1分
4、酌情应用内分泌治疗。
1分
5、其他辅助治疗:免疫治疗、靶向治疗等。
1分
试题编号:25
快速记忆:咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎
病历摘要
女性,20岁,水肿、肉眼血尿5天,尿量减少伴头痛1天。
患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿,同日出现尿色呈洗肉样,尿中有泡沫,无血丝及血块,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻,并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心,未呕吐,无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少,约500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛,无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史:本次起病前2周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”,给予青霉素抗炎1周,症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健,无肾脏病及高血压病家族史。
查体:T 36.7℃,P 90次/分,R 20次/分,BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,咽部稍充血,双侧扁头体Ⅰ度肿大、未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(—)。肾区无叩痛,双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:Hb 112g/L,RBC 3.15×1012/L,WBC 6.9×109/L ,N 0.75,Plt 285×109/L.尿常规:Pro(++),RBC满视野/HP,WBC 5-8个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L, BUN 9.8mmol/L,Alb 34g
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