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临床技能考试肾小球肾炎病例分析 快速记忆： 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球 血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎 试题编号：36 病历摘要 男性，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。 患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示RBC 5～8/HP，蛋白（++），予“青霉素”治疗，1周后水肿消退，此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温37.8°C，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿。自服“阿奇霉素”7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常，体重无变化、既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。 查体：T 36.2°C，P 78次/分，R 20次/分，BP 145/95mmHG。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：血常规：Hb 1114g/L， WBC 5.4×109/L，N 0.68，Plt 282×109/L。尿常规：蛋白（++），沉渣RBC 25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158μmol/L，BUN8.9mmol/L，ALB 38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min·1.73m2）。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 3分 慢性肾小球肾炎 2分 肾性高血压 0.5分 慢性肾脏病3期 0.5分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 6分 1、慢性肾小球肾炎：。 （1）青年男性，慢性病程。 1分 （2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。 2分 （3）尿常规：蛋白（++），沉渣 RBC 25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。 1分 2、肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。 1分 3、慢性肾脏病3期，病程超过3个月，血肌酐升高，eGFR 57ml/（min·1.73m2）。 1分 三、鉴别诊断 4分 1、继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即可得分） 1.5分 2、高血压肾损害 1.5分 3、无症状性血尿和蛋白尿 1分 四、进一步检查 5分 1、尿相差显微镜检查。 1分 2、补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。 2分 3、肾脏B超。 1分 4、必要时行肾穿刺活检。 1分 五、治疗原则 4分 1、限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。 1分 2、密切监测肾功能情况下，首选吧ACEI或ARB。 1分 3、放疗。 1分 4、酌情应用内分泌治疗。 1分 5、其他辅助治疗：免疫治疗、靶向治疗等。 1分 试题编号：25 快速记忆：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎 病历摘要 女性，20岁，水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。 患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。 查体:T 36.7℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体Ⅰ度肿大、未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。 实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.15×1012/L,WBC 6.9×109/L ,N 0.75，Plt 285×109/L.尿常规：Pro(++)，RBC满视野/HP，WBC 5-8个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L, BUN 9.8mmol/L,Alb 34g