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呼吸衰竭左心衰病例分析 试题编号：23（2015年以前版本） 快速记忆：老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气分析指标=呼吸衰竭 病历摘要 男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。 患者16年前无明确诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰、喘息，无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽、咳少量黄脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规示“WBC 9.4×109/L，N 0.92”。经抗感染等治疗后，体温降至37.0～38.0℃，但其他症状缓解不明显，本次患病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重为明显变化。平素体健。否认传染病史。吸烟50余年。20支/日，饮白酒约40余年，100g/日。无遗传病家族史。 查体：T 37.5℃,P 99次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg.急性病容，呼吸急促，精神差。口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿性啰音、偶闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率 99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb 163g/L,RBC 5.32×1012/L,WBC 7.7×109/L, N 0.82，Plt 291×109/L.肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析（未吸氧）示：pH 7.35，PaO2 40mmHg,PaCO2 51mmHg, HCO3- 27.4mmol/L,SaO2 84℅。 要求：（同上） 时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期（仅答出“慢性阻塞性肺疾病”得分） 1.5分 2.Ⅱ型呼吸衰竭（仅答出“呼吸衰竭”得1分，答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得分） 1.5分 （二）主要诊断依据 1. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期： （1）老年男性，长期大量吸烟史。 0.5分 （2）临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、喘息，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间至少3个月。此次受凉后再发，并伴发热。 1分 （3）查体可见肺气肿体征。双下肺可闻及细湿性啰音及哮鸣音。 1分 （4）血常规示中性粒细胞比例增高。 0.5分 2. Ⅱ型呼吸衰竭： （1）COPD病史，此次因受凉再次急性发作。 0.5分 （2）有缺氧、呼吸困难的相关临床表现，如活动后气促、口唇发绀、呼吸急促、夜间不能平卧位休息等。 0.5分 （3）动脉血气分析提示 PaO260mmHg、PaCO250mmHg。 2分 二、鉴别诊断 3分 1. 支气管哮喘 2. 支气管扩张 1分 3. 左心衰竭 1分 三、进一步检查 4分 1. 胸部X线片，必要时行胸部CT检查。 1分 2. 痰、血病原学检查：细菌培养+药敏。 0.5分 3. ECG、UCG。 0.5分 4. 症状缓解后行肺功能检查，并复查血气分析。 2分 四、治疗原则 5分 1. 戒烟、避免烟雾刺激。 1分 2. 持续低流量氧疗（未明确提出“持续低流量”只得0.5分，答“高流量氧疗”不得分）。 1分 3. 静脉使用广谱抗感染药物。 1分 4. 联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素。 1分 5. 必要时使用无创通气或机械通气治疗。 1分 6. 对症治疗：祛痰、止咳、营养支持。 知识点扩展： 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO260mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发） PaO260mmHg+PaCO250mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻肺诱发 pH7.35 酸中毒 pH7.35 碱中毒 治疗：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 辅助检查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。 治疗：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。 试题编号：10（2015年） 快速记忆：突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音=左心衰 病历摘要 男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。 患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。 查体：T 36.0℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg。神志清楚，半卧位，