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临床技能考试系统性红斑狼疮病例分析 快速记忆：蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮 试题编号：60（2015年） 病历摘要 男性，35岁。面部红斑伴间断发热5个月。 患者5个月前暴晒后出现面部红色皮疹，后有间断发热，体温最高38.5℃，伴反复口腔溃疡，间断双膝关节肿痛，明显脱发，未就诊。发病以来有轻咳。无痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，睡眠正常。既往对紫外线过敏，无结核病史。无毒物及放射线接触史。无遗传病家族史。 查体:T 38℃，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。头发稀疏，面部红斑，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面有散在溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。双下肢无水肿，双膝关节无红肿，压痛阳性，浮髌试验阴性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 4.5×109/L，N 0.68，L 0.23，Plt 105×109/L。尿常规：蛋白（++），镜检（-），尿蛋白含量0.95g/d。抗核抗体1:640（正常值1:40），类风湿因子40IU/ml（正常值0~30IU/ml）。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 系统性红斑狼疮 3分 狼疮肾炎 1分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分 1. 发热，脱发，光过敏，关节痛。 1.5分 2. 面部红斑，口腔溃疡，头发稀疏，双膝关节压痛阳性。 1.5分 3.尿蛋白阳性，尿蛋白定量0.5g/d。抗核抗体阳性。 2分 三、鉴别诊断 4分 1.复发性口腔溃疡 1分 2.白塞病 1分 3.类风湿关节炎 1分 4.慢性肾小球肾炎 1分 四、进一步检查 5分 1.抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4。 0.5分 2.肝肾功能检查。 2分 3.胸部X线片。 1分 4.必要时肾活检。 1分 5.腹部B超。 0.5分 五、治疗原则 4分 1.避免紫外线照射。 0.5分 2.应用糖皮质激素。 1.5分 3.应用免疫抑制剂。 1分 4.外用药治疗面部皮疹。 1分 试题编号：9（2015年以前版本） 病历摘要 女性，25岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热2个月。 患者2个月前无明显原因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热，体温在38℃左右。轻咳、无痰。无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。有明显脱发，睡眠正常。既往对紫外线过敏，偶有双膝关节肿痛，无结核病史。月经正常，无毒物及放射线接触史，近期未去过疫区。无遗传病家族史。 查体：T38℃，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面及颊粘膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分类正常，Plt205x109/L，尿常规：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0.25g/d）。抗核抗体1:320（正常值1：100），类风湿因子16IU/ml（正常值0-20IU/ml） 要求：（同上） 时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 系统性红斑狼疮 2分 狼疮肾炎 1分 （二）主要诊断依据 1、系统性红斑狼疮 （1）青年女性 0.5分 （2）脱发，发热，紫外线过敏 1分 （3）无痛性口腔溃疡，有面部皮疹，双膝关节压痛阳性 1.5分 （4）尿蛋白阳性，抗核抗体阳性 1分 2、狼疮肾炎 （1）符合系统性红斑狼疮诊断 0.5分 （2）尿常规：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d 1分 二、鉴别诊断 4分 1、复发性口腔溃疡 2、白塞病 3、类风湿性关节炎 4、急性肾小球肾炎 三、进一步检查 5分 1、复查血、尿常规 2、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、补体C3、C4 3、胸部X线片检查 4、肾活检 四、治疗原则 4分 1、避免紫外线照射