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临床技能考试脑血栓与脑梗死病例分析
快速记忆:老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死
试题编号:56(2015年)
病历摘要
男性,75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。
患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木,右上肢无力逐渐加重至来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年,血压波动在140~180/90~110mmHg,未规范服用降压药物治疗。无血脂异常,无心脏病、糖尿病病史,无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。
查体:T 36.5℃,P 82次 /分,R 18次/分,BP 180/110mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。神经系统:意识清晰,查体合作。吐词含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟较左侧浅,露齿时口角左偏,右侧鼓腮不能。右上肢肌力0级、下肢肌力2级,左侧上下肢体肌力5级。右侧肢体肌张力略高,右侧肱二、三头肌反射亢进,右侧 Babinski 征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。
头颅CT(发病2小时)示双侧大脑半球未见明显异常信号。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间:15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1、急性左侧脑血栓形成
2分
2、高血压 3级 很高危(仅答“高血压”得0.5分)
1分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)
1、急性左侧脑血栓形成
(1)老年患者,未经规范治疗的高血压史。
1分
(2)急性病程,头昏、右侧肢体无力和麻木2小时
1分
(3)安静中发病,右上肢肌力减退逐渐加重。
1分
(4)查体:吐词含糊、言语欠流利,右侧中枢性面瘫,右侧肢体瘫痪,右侧偏身痛觉减退。
1分
(5)头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。
1分
2、高血压3级 很高危:未经规范治疗的高血压史,本次发病BP 180/110mmHg,本次诊断脑血栓形成。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、脑出血
2分
2、脑栓塞
1分
3、颅内占位病变
1分
四、进一步检查
3分
1、头颅MRI检查(条件允许时)或复查头颅CT。
1分
2、颅脑动脉血管CT成像(CTA)或MR成像(MRA)检查
1分
3、血常规、凝血功能、血脂、血糖。
1分
五、治疗原则
6分
1、溶栓治疗。
2分
2、控制血压、维持生命征稳定。
1分
3、抗血小板聚集治疗。
1分
4、减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。
1分
5、二级预防,康复锻炼。
1分
试题编号:45(2015年以前版本)
病历摘要
男性,65岁,发现左侧肢体偏瘫2小时。
患者于2小时前早晨醒来后感到头晕,左侧肢体无法活动伴发麻,无耳鸣、视物旋转,无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年,血压波动在140-160/90-100mmHg,未服降压药治疗,否认血脂异常,心脏疾病,糖尿病等病史。无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年,1包/日。
查体:T36.3℃,P88次/分,R19次/分,BP166/100mmHg,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率88次/分,律齐,未闻及杂音,腹部平软,肝脾肋下未触及,神经科查体:神志清楚,言语流利,对答切题,查体合作,双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟较右侧浅,露齿时口角右偏,左侧鼓腮不能,左侧上下肢体肌力为0级,右侧上下肢体肌力5级,左侧肢体肌张力略高,左侧肱二三头肌反射亢进,左侧Babinski氏征阳性,左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。
辅助检查:头颅CT(发病2小时)示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。
要求:(同上) 时间:15分钟
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
11分
(一)初步诊断
1、急性脑梗死(急性右大脑中动脉血栓形成)
2分
2、高血压病2级(极高危组)
1分
(二)主要诊断依据
1、急性脑梗死(急性右大脑中动脉血栓形成)
1分
(1)明确的危险因素:未经治疗的高血压病史,长期吸烟
2分
(2)典型的病史、安静、睡眠中发病
1分
(3)急性病程,突发左侧偏身麻木和瘫痪
1分
(4)体格检查:左侧中枢性面瘫,左侧肢体瘫痪,左侧偏身痛觉减退
1分
(5)头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶
1分
2、高血压病2级(极高危组)
(1)未经治疗的高血压病史,本次
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