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临床技能考试脑血栓与脑梗死病例分析 快速记忆：老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死 试题编号：56（2015年） 病历摘要 男性，75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐加重至来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年，血压波动在140~180/90~110mmHg，未规范服用降压药物治疗。无血脂异常，无心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。 查体：T 36.5℃，P 82次 /分，R 18次/分，BP 180/110mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。吐词含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧上下肢体肌力5级。右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧 Babinski 征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。 头颅CT（发病2小时）示双侧大脑半球未见明显异常信号。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 3分 1、急性左侧脑血栓形成 2分 2、高血压 3级 很高危（仅答“高血压”得0.5分） 1分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 1、急性左侧脑血栓形成 （1）老年患者，未经规范治疗的高血压史。 1分 （2）急性病程，头昏、右侧肢体无力和麻木2小时 1分 （3）安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。 1分 （4）查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退。 1分 （5）头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。 1分 2、高血压3级 很高危：未经规范治疗的高血压史，本次发病BP 180/110mmHg，本次诊断脑血栓形成。 1分 三、鉴别诊断 4分 1、脑出血 2分 2、脑栓塞 1分 3、颅内占位病变 1分 四、进一步检查 3分 1、头颅MRI检查（条件允许时）或复查头颅CT。 1分 2、颅脑动脉血管CT成像（CTA)或MR成像（MRA）检查 1分 3、血常规、凝血功能、血脂、血糖。 1分 五、治疗原则 6分 1、溶栓治疗。 2分 2、控制血压、维持生命征稳定。 1分 3、抗血小板聚集治疗。 1分 4、减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。 1分 5、二级预防，康复锻炼。 1分 试题编号：45（2015年以前版本） 病历摘要 男性，65岁，发现左侧肢体偏瘫2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻，无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140-160/90-100mmHg，未服降压药治疗，否认血脂异常，心脏疾病，糖尿病等病史。无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包/日。 查体：T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP166/100mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二三头肌反射亢进，左侧Babinski氏征阳性，左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。 辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。 要求：（同上） 时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 11分 （一）初步诊断 1、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成） 2分 2、高血压病2级（极高危组） 1分 （二）主要诊断依据 1、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成） 1分 （1）明确的危险因素：未经治疗的高血压病史，长期吸烟 2分 （2）典型的病史、安静、睡眠中发病 1分 （3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪 1分 （4）体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫痪，左侧偏身痛觉减退 1分 （5）头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶 1分 2、高血压病2级（极高危组） （1）未经治疗的高血压病史，本次