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临床技能考试支原体肺炎病例分析 快速记忆：儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼+抗生素治疗无效=支原体肺炎 试题编号：63（2014年） 病历摘要 男孩，1岁，发热、咳嗽4天，加重伴喘息1天。 患者4天前无明显诱因出现发热，体温波动在38~39℃，流涕，鼻塞，咳嗽。3天前曾到医院检查，化验血常规未见异常，诊断为“上呼吸道感染”，给予口服布洛芬、止咳糖浆等治疗。1天前咳嗽加重，连声咳，有痰不易咳出，喘息，体温仍高。发病以来进食不佳，大、小便及睡眠均正常。既往体健，无肝病和心脏病史。7个月会坐，刚学会走路。 查体:T 38℃，P132次/分，R32次/分，BP85/55mmHg。体重10公斤。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及鼾音及中细湿性啰音，心界不大，心率132次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，移动性浊音（—），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 126g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 17.5×109/L，N 0.76，L0.24，Plt 305×109/L。CRP21mg/L（正常值≤8mg/L）。尿常规（-）。粪常规（-） 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 支气管肺炎（细菌性可能性大）（仅答出“肺炎”得2分，答出“支气管肺炎”得3分） 4分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分 1. 1岁小儿，急性起病 0.5分 2. 主要表现在发热、咳嗽、咳痰、喘息。 1.5分 3. 查体双肺可闻及中细湿性啰音。 1.5分 4. 血白细胞总数及中性粒细胞比例偏高，CPR升高。 1.5分 三、鉴别诊断 4分 1.急性支气管炎 1.5分 2.毛细支气管炎（或支气管哮喘） 1.5分 3.肺结核 1分 四、进一步检查 5分 1.胸部X线片。 2分 2.痰细菌培养+药敏。 1分 3.肝肾功能、心肌酶谱。 1分 4.必要时动脉血气分析。 1分 五、治疗原则 4分 1.保持空气流通，营养丰富饮食，保持水电解质平衡。 1分 2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧。 1分 3.抗菌药物治疗。 1分 4.雾化、祛痰、退热，对症治疗。 1分 试题编号：64（2014年） 病历摘要 男孩，7岁2个月，因“发热、咳嗽5天”于2012年12月9日入院。 患儿5天前受凉后出现发热，最高体温39℃，流清涕，咳嗽，为连声咳，有白色黏痰，无呕吐、腹泻，无抽搐。当地医院诊断“急性上呼吸道感染”予以治疗（具体不详），体温每天波动在37.2~39.5℃，咳嗽逐渐加重，精神差，食欲下降，为进一步诊治入院。患病以来，睡眠可，大、小便正常。患儿为小学生，既往体健。家族史无异常。 查体:T 38.6℃，P106次/分，R40次/分，BP100/65mmHg。体重25公斤。发育正常，营养良好。急热性病容，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大。口周无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，胸廓对称，未见三凹征。左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿性啰音，心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音存在。双下肢无水肿，病理征阴性。 实验室检查：WBC 6.2×109/L，N 0.72，L0.28。CRP25mg/L（正常值≤8mg/L）。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 肺炎（支原体感染可能性大）（未答出“支原体感染”得3分） 4分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分 1. 学龄期儿童，急性起病。 1分 2. 以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。 1分 3. 左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿啰音。 1分 4. 血常规白细胞正常，中性粒细胞比例增高。 1分 5. C反应蛋白增高。 1分 三、鉴别诊断 4分 1.病毒性肺炎 1分 2.细菌性肺炎 1分 3.急性支气管炎 1分 4.肺结核 1分 四、进一步检查 5分 1.支原体抗体或冷凝集试验。 1分 2.胸部X线片。 1分 3.痰细菌培养+药敏。 1分 4.必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。 1分 五、治疗原则 4分 1.注意休息，清淡饮食。 1分 2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧。 1分 3.首选大环内酯类药物抗感染治疗。 1分 4止咳、祛痰，必要时退热。 1分 试题编号：65