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心瓣膜病心律失常病例分析 试题编号：16 快速记忆：呼吸道感染史+心区杂音（舒张隆隆二狭，舒张叹息主闭）=心瓣膜病 病历摘要 男性，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。 患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好，无遗传家族史。 查体：T36.5℃，P110次 /分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，可闻及奔马律，A2减弱,胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限，腹软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音（—），双下肢无水肿，可触及水冲脉。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 风湿性心脏病 0.5分 二尖瓣狭窄 1分 主动脉瓣关闭不全 1分 心脏扩大 0.5分 心功能Ⅲ级（NYHA分级） 1分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分 1、青年男性，起病缓、病程长。 0.5分 2、劳累后胸闷、气促。 0.5分 3、口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。 1分 4、有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。 0.5分 5、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。A2减弱, 胸骨左缘第三肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，符合主动脉瓣关闭不全。 1分 6、心界向左下扩大。 0.5分 7、心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。 1分 三、鉴别诊断 4分 1、先天性心脏病 1分 2、心肌炎 1分 3、心肌病 1分 4、支气管哮喘 1分 四、进一步检查 4分 1、超声心电图。 1.5分 2、心电图，胸部X线片。 1分 3、血沉，抗“O”,病毒抗体。 0.5分 4、血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。 0.5分 5、肺功能检查。 0.5分 五、治疗原则 5分 1、休息，低钠盐饮食，控制液体入量。 1分 2、纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。 2分 3、必要时行心脏瓣膜外科手术。 1分 4、预防上呼吸道感染。 1分 知识点扩展 项目 时期 开关瓣 杂音性质 心型 传导 二尖瓣狭窄 舒张期 开 心尖部低调，隆隆样，舒张中晚期递增型杂音。 梨形心 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。 球形心 向左腋下和左肩胛下区传导 主动脉瓣狭窄 收缩期 开 胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。 稍左下扩大 向颈部传导 主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样 靴型心 向胸骨左下方和心尖区传导 治疗：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查 试题编号：15（2015年） 病历摘要 男性，75岁，头晕6年，反复心悸3个月。 患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为 190/80mmHg不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常，否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。无高血压家族史。吸烟45年，每天20支，少量饮酒。 查体：T37℃，P66次 /分，R18次/分，BP186/76mmHg。神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联率，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。 心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时呈二联率。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 1、单纯收缩期高血压 3分 2、室性期前收缩 1分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 4分 1、单纯收缩期高血压： （1）老年男性，吸烟史。 1分 （2）有头晕。 0.5分 （3）仅收缩压增高。 1分 2、频