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临床技能考试胆道外科疾病病例分析 快速记忆：Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸 试题编号：21（2015年） 病历摘要 男性，62岁，反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。 患者2年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。 查体：T38.5℃，P98次 /分，R20次/分，BP130/80mmHg。神清合作。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 实验室检查：总胆红素36μmol/L,直接胆红素19.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规，Hb 150g/L，WBC 29.7x109/L,N 0.89。 腹部B超检查见图。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 1.急性梗阻性化脓性胆管炎 2.5分 2.胆总管结石 1分 3.胆囊切除术后 0.5分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分 1.急性梗阻性化脓性胆管炎： （1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot 三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）。 1.5分 （2）皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。 1分 （3)直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。 1分 2.胆总管结石： （1）有胆囊切除手术史。 0.5分 （2）腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。 1.5分 3.胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。 0.5分 三、鉴别诊断 4分 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2分 2.胆道下段肿瘤 1分 3.胆道蛔虫症 1分 四、进一步检查 4分 1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆道造影）。 1.5分 2.尿常规和凝血功能检查。 1分 3.必要时ERCP（内镜逆行胰胆管造影）检查。 1分 4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。 0.5分 五、治疗原则 4分 1.抗感染治疗。 2分 2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。 2分 试题编号：37（2015年以前版本） 病历摘要：女性，55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。 患者3天前开始进食油腻食物后出现右上腹痛。疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心，未呕吐，大便颜色变浅，小便色深黄。睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史，禁食、休息后症状均自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T 39℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 130/70mmHg，体胖，神志清楚。皮肤巩膜明显黄染，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，右上腹肌略紧张伴局限性压痛。无反跳痛，右肋弓下腋前线处可扪及肿大的胆囊，触痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-）。听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。 实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 17.0×109/L，N 0.90，Plt205×109/L。 要求：（同上） 时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 胆总管结石 2分 胆总管梗阻并急性胆管炎 2分 （二）主要诊断依据 1．既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。 1分 2．本次发作有典型的Charcot三联征。 2分 3．皮肤、巩膜明显黄染，右上腹局限性压痛，可触及肿大的胆囊，触痛。 1分 4．血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高。 1分 二、鉴别诊断 4分 1．急性胆囊炎 1分 2．胰头癌及壶腹周围癌 1分 3．肠梗阻 1分 4．尿路结石 1分 三、进一步检查 5分 1．胸部B超或CT或MRI（MRCP） 2分 2．肝功及血常规检查 1分 3．尿常规、粪常规 1分 4．血清肿瘤标志物（CA-125、CEA等） 0.5分 5．ERCP或PTC（经皮经肝胆道造影） 0.5分 四、治疗原则 4分 1．手术治