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临床技能考试特发性血小板减少性紫癜病例分析 快速记忆：青年+出血+瘀斑+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大 试题编号：49（2015年） 病历摘要 男性，27岁。皮肤出血点和瘀斑3天，鼻出血1小时。 患者3天前无意中发现胸部和四肢皮肤有一些出血点，下肢有数出瘀斑，无任何不适，未予就诊和处理。1小时前无明显诱因双鼻孔出血不止来急诊，耳鼻喉科检查见双鼻黏膜弥漫出血，纱布棉球压迫止血后来血液科诊治。发病以来无尿血、便血及其他部位出血，无发热、关节痛和口腔溃疡。既往体健，否认近期服用任何药物，无药物过敏史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T 36.5°C， BP 120/80mmHG。胸部和四肢皮肤有多个出血点，下肢有数处瘀斑，均不高出皮面，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，双鼻孔棉球填塞，口腔颊黏膜未见溃疡和血疱，牙龈无出血，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，关节未见异常。 实验室检查：血常规：Hb 136g/L，WBC 8.5×109/L，分类N 0.65，L 0.32，M 0.03，Plt 15×109/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 特发性血小板减少性紫癜（答出“血小板减少性紫癜”得2分） 4分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分 1、病史：有皮肤和鼻出血。 1分 2、无发热、关节痛和口腔溃疡等结缔组织病的表现，否认近期服用任何药物。 1.5分 3、查体：皮肤见出血点和瘀斑，双鼻孔棉球填塞，口腔黏膜未见溃疡，肝脾不大，关节（-）。 1.5分 4、辅助检查：血小板明显减少。血红蛋白、白细胞总数及分类正常。 1分 三、鉴别诊断 4分 1、继发免疫性血小板减少性紫癜（如自身免疫病） 2分 2、药物免疫性血小板减少性紫癜 2分 四、进一步检查 5分 1、骨髓细胞学检查。 1.5分 2、血小板相关抗体。 1分 3、血清ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3和C4）测定。 1.5分 4、腹部B超。 1分 五、治疗原则 4分 1、血小板成分输注。 1分 2、静脉滴注大剂量免疫球蛋白。 0.5分 3、应用糖皮质激素。 1.5分 4、必要时加免疫抑制剂。 0.5分 5、必要时脾切除治疗。 0.5分 试题编号：50（2015年） 病历摘要 女性，26岁。间断牙龈和鼻出血伴皮肤出血点、紫癜5天。 患者5天来无明显诱因间断出现牙龈出血，刷牙时明显，同时间断有双侧鼻出血，出血量不多，并发现皮肤有出血点和紫癜，无发热、口腔溃疡和关节痛，未曾到医院检查和治疗过，发病以来饮食和睡眠好，无尿血、便血。既往体健，否认近期服用过任何药物，无药物过敏史。平时月经正常，仅最近一次月经量较前增多，爱人及一子体健，无遗传病家族史。 查体：T 36.5°C， BP 120/80mmHG。前胸和四肢皮肤可见散在出血点和紫癜，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双鼻孔有陈旧血迹，牙龈有少量新鲜渗血，口腔颊黏膜未见溃疡、血疱和出血点，甲状腺不大。胸骨无压痛，心肺查体未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 112g/L，WBC 8.5×109/L，分类N 0.65，L 0.35，L 0.35，Plt 10×109/L。尿常规、粪常规均未见异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 特发性血小板减少性紫癜（答出“血小板减少性紫癜”得2分） 4分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分 1、有牙龈和鼻出血及皮肤出血表现，最近一次月经量较前增多。 1分 2、无发热、口腔溃疡和关节痛等结缔组织病的表现。否认近期服用任何药物。 1分 3、查体：皮肤有出血点和紫癜，双鼻孔有陈旧血迹，牙龈渗血，肝脾不大。 1.5分 4、辅助检查：血小板明显减少。血红蛋白、白细胞总数及分类未见异常。 1.5分 三、鉴别诊断 4分 1、继发免疫性血小板减少性紫癜（如自身免疫病） 2分 2、药物免疫性血小板减少性紫癜 2分 四、进一步检查 5分 1、骨髓细胞学检查。 1.5分 2、血小板相关抗体（PAIg）检查。 1分 3、腹部B超。 1分 4、血清ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3和