2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南.ppt

2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49.? 2018年国际卒中大会（ISC2018）第一天，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。 该指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。 指南概览 2018年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南为成年急性动脉性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建议。 指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。 指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后6～24小时内进行机械取栓的指导建议。 推荐强度与证据等级 该指南自正式问世以来，共经历了两次版本更迭。今年2月底的修订版本主要针对于原指南中的一些措辞和数据进行勘误，人们最关心的推荐意见并未受到影响。 4月18日，Stroke杂志突然发表更新，对新版指南进行了一次全面的大幅度修改，原指南中1/4左右的推荐意见均被删除。 一、血管内治疗 2015年五大血管内治疗研究结果的发布，开启了急性期血管内治疗的新时代。 MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究证实了血管内治疗的获益，结果相继发布在NEJM杂志上。 1. DAWN研究 DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机分组、开放标签、盲法评价结局的研究，旨在评价卒中发生后6-24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性。 结果提示，在急性缺血性卒中发作后6-24小时内，临床神经功能缺损严重程度与梗死灶体积不相匹配的患者中，血栓切除术治疗可显著改善患者90天功能预后。 2. DEFUSE 3试验 DEFUSE 3是一项前瞻性、随机、多中心、III期、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。 结果提示，对于近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中，通过CT灌注或MR弥散/灌注的影像学手段，筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，在发病后6～16小时进行血管内治疗和内科管理，比单独的内科管理更能带来良好的功能结局。 基线CT灌注显示CBF严重降低的区域（小于正常组织CBF的30%），代表了早期梗死（缺血核心），（粉色）；灌注延迟的区域，代表了低灌注组织（绿色） 基于DAWN和DEFUSE 3研究，新指南做出重大更新，将特定患者取栓时间窗延长至16/24小时。 ??对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的标准，则推荐进行机械取栓术。（I,A；新增） ??对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa,B-R；新增） ??症状发作在6-24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I,A；新增） 二、静脉溶栓 1. EXTEND-IA TNK研究 EXTEND-IA TNK为一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点（PROBE）研究，旨在评估替奈普酶与阿替普酶相比，血管内治疗前溶栓治疗效果的差异。 结果显示，与阿替普酶0.9mg/kg相比，替奈普酶0.25mg/kg静脉溶栓可以带来初始血管造影时更多的再灌注，并且安全性与阿替普酶相当，经济方便。替奈普酶可作为血管内治疗前替代阿替普酶的有效药物。不过，尚需进一步的研究明确0.4mg/kg替奈普酶的安全性和有效性。 基于目前证据，新指南首次推荐：目前尚未证明替奈普酶0.4mg/kg单次静脉推注给药优于或劣于阿替普酶，但对于轻微神经功能障碍和无严重颅内血管阻塞的患者，可以考虑作为阿替普酶的替代。（IIb,B-NR；新增） 2. PRISMS研究 PRISMS研究是首个评估阿替普酶对轻型卒中患者疗效及安全性的RCT。 结果提示，对于非致残性轻型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能带来明显获益，同时还可增加症状性颅内出血风险。不过本研究的结果也并不能外推到NIHSS评分在0-5分但伴有明显致残性功能缺损的患者中。若患者的卒中可能致残，尽管NIHSS评分较低，仍应考虑溶栓治疗。 新指南新增对轻型卒中患者的溶栓推