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工程机械设备保险投保单
NO:
请您仔细阅读保险条款,尤其是字体加粗标注部分的条款内容,并听取保险公司业务人员的说明,如对保险公司业务人 员的说明不明白或有异议的,请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问,如未询问,视同已经对条款内容完全 理解并无异议。
投 保 人
联系电话
被保险人
联系电话
地 址
联 系 人
设备名称
型 号
设备编号
购置价值
生产厂家
出厂日期
使用性质
使用区域
保险险别
保险金额/赔偿限额(元)
费率(‰)
保险费(元)
免赔额(元)/率%
工程机械设备保险
附加第三者责任险
累计责任限额:
附加第三者责任险
每次事故赔偿限额:
每次事故每人赔偿限额:
附加盗抢险
附加自燃损失险
附加机械设备损失险
保险费合计:(大写) (小写)¥ 元
交费约定:投保人应于 年 月 日前交清保险费。
司法管辖权:
保险期间:自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止,共 个月。
合同争议解决方式:□ 诉讼; □提交 仲裁委员会仲裁。
有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险? □无 □有(保险公司名称: )
特别约定:
投保人声明:本人已经仔细阅读保险条款,尤其是字体加粗部分的条款内容,并对保险公司就保险条款内容的说明和提示 完全理解,没有异议,申请投保。
投保人签章:
年 月 日
复核意见:
经办人签章: 复核人签章:
重要提示:1、本投保单在本公司未签发保险单或投保人未按约定交付保险费之前,不发生任何法律效力。 2、如发现错误,请及时更正。
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