压疮护理知识及护理措施 .ppt

压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 年龄、 营养、 疾病 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 压疮危险因素的评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 Braden Scale评分表（布雷登评分表） Norton Scale评分表(诺顿评分表） Waterlow Scale评分表（沃特洛平分表） Braden（布雷登）压疮危险因素评估表 Norton Scale评分表 项目 4分 3分 2分 1分 身体状况 良好 尚好 虚弱 非常差 精神状况 灵活的 冷漠的 混乱的 麻木的 活动力 自由活动 需协助 约束在轮椅上 卧床不起 移动力 完全自主 有些限制 非常限制 难以移动 失禁 无 偶尔 经常（尿） 双重失禁 分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下 Waterlow Scale评分表 类别 内容 分数 类别 内容 分数 恶液质 8 中等 0 心衰 5 体型、体重 超过中等 1 组织营养不良 外周血管病 5 与身高 肥胖 2 贫血 2 低于中等 3 抽烟 1 健康 0 男 1 皮薄 1 女 2 皮肤类型 干燥 1 性别和年龄 14-49 1 和可见面积 水肿 1 50-64 2 潮湿 1 65-74 3 颜色差 2 75-80 4 裂开/红斑 3 ≥81 5 完全 0 中等 0 烦躁不安 1 差 1 冷漠的 2 鼻饲 2 运动性 限制的 3 食欲 流质 2 迟钝 4 禁食 3 固定 5 厌食 3 完全控制 0 控便能力 偶失禁 1 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 尿/大便失禁 2 手术时间＞2h 5 大小便失禁 3 营养缺乏 糖尿病 截瘫 4 6 药物治疗 类固醇‘细胞毒性药 大剂量消炎药 4 评价值 危险：≥10分 高度危险：≥15分 非常危险：≥20分 七勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班 压疮护理知识及护理措施 主要内容 压疮的新定义 压疮的新分期 压疮的局部评估与记录 了解预防压疮的三步骤 压疮的各期护理要点及注意事项 名称的演变 1950年“褥疮” （bedsores） “压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 压疮概况 有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%--25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。 压疮的分期 NPUAP1989压疮分期 NPUAP2007压疮分期 NPUAP1989压疮分期 Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） NPUAP2007压疮分期（分六期） 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 可疑的深部组织损 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 可疑的深部组织损伤患者照片 Ⅰ期(Stage Ⅰ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 Ⅰ期(Stage Ⅰ)患者照片 Ⅱ期(StageⅡ)  表皮及部分真皮组织缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的