上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 .ppt

一.初步处理 抗休克治疗 止血治疗－－非手术疗法 抗休克治疗 监测：(1）每１５－－３０分钟　　　　　　测定血压、脉率，并观察周围循环情况； （２）留置尿管测每小时尿量； （３）中心静脉压测定 抗休克治疗 措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。 抗休克治疗 要求（１）血压维持在１００mmHg　　　　　以上； 　　　（２）脉率在１００次／分以　　　　　下； 　　　（３）ＨＣＴ大于３０％以上； 止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗 全身治疗 减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物 减酸药物 Ｈ２－Ｒ阻滞剂：西米替叮 法莫替叮 质子泵抑制剂 生长抑素类药物：善得定 　　　　　　　　　施他宁 　　 保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶 粘膜素 止血药物 垂体加压素20Ｕ＋５％葡萄糖 　200ml ivgtt 4小时／次； Vitamin K 30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血　１Ｕ或２Ｕ　iv 止血敏　0.5g ivgtt 止血药物 第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液 上消化道出血的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断与处理原则 上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血； 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。 上消化道出血的病因 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症 胃十二指肠潰疡 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。 门静脉高压症 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。 出血性胃炎 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。 胃癌 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见； 临床分析=诊断 上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查 一.上消化道出血时的表现 上消化道大出血的早期识别 ：引起休克的其他原因（感染、过敏、心源性因素及自发或外伤出血）、咯血等的排除； 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位 呕血或便血主要决定于出血的部位，也决定于其速度和总量； 幽门以上：500ML以上呕血；如少而慢仅有便血； 幽门以下：便血；多而快则亦有呕血； 大于10ML：潜血阳性； 50~100ML：可有柏油样便； 如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血; 由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血; 由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红. 如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血; 由于血液在胃内停滞时间较长,经胃酸氧化成正铁HB,呕血呈咖啡渣样； 血液在肠内停滞时间较长时，经肠液作用使铁变成硫化铁，便出的血多呈柏油样. 出血部位分区 (1).胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段 食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血. 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500