急性缺血性脑卒中诊治 .ppt

(3)其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待进一步研究。 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 6．扩容：对大多数缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18个随机对照试验)显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。 推荐意见：(1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。 7．扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。 推荐意见：对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 8．其他改善脑血循环药物：急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关，建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。 除前述的药物外，目前国内改善脑血循环的药物主要有：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是国内开发的I类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林序贯治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是国内开发的另一个I类化学新药，具有改善脑动脉循环作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组功能结局较安慰剂组明显改善且安全。 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (二)他汀药物 观察性研究显示他汀药物可改善急性缺血性脑卒中患者预后，但还有待开展高质量随机对照研究进一步证实。ASSORT研究显示早期(发病后7 d内)启动他汀治疗与延迟(发病后21 d)启动疗效并无差异。但发病前已经使用他汀类药物的患者继续使用可改善预后。发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防，他汀药物的种类及治疗强度需个体化决定。 推荐意见：(1)急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度(Ⅱ级推荐，C级证据)。 中国急性缺血性脑卒中诊治 自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对指南进行更新，突出院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。指南同时强调急性脑卒中的治疗是一项系统工程。 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69．6％～70．8％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3％～3.2％。3个月时病死率9％～9.6％，致死/残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率14．4％～15．4％，致死/残疾率33．4％～33．8％。急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发(二级预防)和早期康复。2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》 (以下简称《指南》)，《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；2015年10月美国心脏／卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》；2018年3月，美国心脏／卒中学会发布了(2