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冠心病不同治疗方法的选择 阜外心血管病医院 冠心病的药物治疗药物治疗是最经典的治疗方法,仍然占有重要的地位.冠心病的药物治疗药物治疗的适应征1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1或2级): ①小面积心肌缺血 ②无心肌缺血客观证据 ③冠状动脉狭窄50%.2.自发性心绞痛:冠状动脉痉挛3.微血管性心绞痛: 冠状动脉微血管功能障碍(X综合征)冠心病的药物治疗药物治疗的适应征 4.微血管性心绞痛:冠状动脉微血管功能障碍(X综合征) 5.无症状性心肌缺血 稳定劳力型心绞痛的药物治疗一般处理1.去除诱发因素:劳累、精神紧张、感染、高血压、甲亢、心动过速、心衰。2.治疗危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症。 、稳定劳力型心绞痛的药物治疗中止心绞痛发作用药： 1.硝酸甘油片含服 2.硝酸甘油或消心痛气雾剂 3.钙拮抗剂的新剂型的开发稳定劳力型心绞痛的药物治疗预防心绞痛发作的药物 1.β-受体阻滞剂:降低心肌耗氧量 2.硝酸酯类制剂: ①扩张冠状动脉→血供增加 ②扩张静脉系统→回心血流减少→ 心脏前负荷减低→心肌耗氧量降 低 稳定劳力型心绞痛的药物治疗预防心绞痛发作的药物 3.钙拮抗剂 ①扩张冠状动脉→增加血供 ②扩张动脉系统→降低血压及心脏 后负荷→减少心肌耗氧量稳定劳力型心绞痛的药物治疗改善心绞痛预后药物 1.抗血小板药物 ①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→ 降低血小板聚集→抗血小板作用 ②波力维:抑制血小板聚集的ADP途径 →抗血小板作用 ③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:抑制血小板 聚集的最后通路→抗血小板作用 稳定劳力型心绞痛的药物治疗改善心绞痛预后药物 2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 改善合并高血压、左心衰、OMI、 糖尿病患者预后 3.他汀类降脂药:降低AMI 、猝死 等心脏事件发生率稳定劳力型心绞痛的药物治疗关于抗血小板药物 ①阿司匹林:小剂量阿司匹林仍为首 选(75-150mg/d) ②单用阿司匹林疗效优于阿司匹林 与氯吡格雷连用 ③不能耐受阿司匹林的患者可选用氯吡格雷(75mg/d)稳定劳力型心绞痛的药物治疗阿司匹林抵抗？ ①服用阿司匹林仍发生心血管事 件（治疗失败） ②实验室检查确定患者对阿司匹 林的药理作用有抵抗 ? 目前尚无诊断“阿司匹林抵抗”的金标准不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的特点 1.急性发病 ①内膜损伤→血管痉挛→继发血栓形成 ②斑块破裂→急性血栓形成 2.多种发病机制参与 ①冠状动脉病变 ②痉挛 ③血栓④不稳定性心绞痛的药物治疗硝酸酯类药物β-受体阻滞剂:钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂降血脂治疗抗血小板治疗: ①阿司匹林 ②氯吡格雷(波力维) ③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 、、不稳定性心绞痛的药物治疗抗凝血酶治疗 ①普通肝素 ②低分子肝素 、、、经桡动脉造影的难点及对策造影钢丝推进受阻 3.在左锁骨下A和头臂干A段推进受阻 ①左锁骨下A高度狭窄或闭塞 ②导引钢丝进入左内乳动脉 ③头臂干A高度弯曲、狭窄 、闭塞 4.在主动脉弓进入颈总A或其它分支 冠心病的介入治疗经皮穿刺周围动脉送入球囊导管或其他器械,解除冠状动脉闭塞或狭窄,重建冠状动脉血流,消除症状,改善预后.该疗法发展迅速,在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置. 冠心病的介入治疗1977年Gruentzig等成功进行第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)1984年国内第一例PTCA目前将以PTCA为基础的可以解除冠状动脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 、冠心病的介入治疗PCI的种类 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 冠状动脉斑块旋切术 冠状动脉腔内斑块旋磨术 经皮冠状动脉激光成形术 冠状动脉内支架置入术 血管内放射治疗 经皮激光心肌血管重建术 治疗性血管生成 冠心病介入治疗的适应证无症状心肌缺血或轻微心绞痛 ①冠状动脉狭窄70% ②严重心肌缺血证据:平板运动、 24h动态ECG 、运动核素心肌显像冠心病介入治疗的适应证稳定性心绞痛 ①经药物治疗仍有心绞痛症状(CCS3级),单支或多支、一处或多处严重病变,适合做PCI,预期成功率高,并发症或危险性低者 ②CABG术后,一处或多处大隐静脉桥局限狭窄并不适合再次手术而PCI预期成功率高,并发症或危险性低者冠心病介入治疗的适应证不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死 ①冠状动脉病变适合PCI,且无PCI禁忌症者 ②CABG术后,大隐静脉桥血管病变 不适合再次CABG者冠心病介入治疗的适应证不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死患者急诊或尽早PCI的指征 ①强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作 ②肌钙蛋白升高 ③ 出现新的ST段压低 ④心功能不全,血流动力学不稳定 ⑤持续性室性心动过速 ⑥六个月内曾行PCI ⑦即往CABG史冠心病介入