病历质量奖惩规定(定稿).docx

WORD格式 专业资料整理 巫溪县人民医院病历质量奖惩规定 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历 书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。 一、 优秀病历评定标准 以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标 准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、 具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。 二、 缺陷病历判定标准 (一) 乙级病历判定标准 根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的 单项否决项目，病历中存在下列其中 1条者即为乙 级病历： 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划； 缺由主治及以上医师签名确认手术方案； 1 死亡病历缺死亡前的抢救记录； 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名； 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案； 缺手术记录； 首页医疗信息未填写； 传染病漏报； 缺出院（或死亡）记录； 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告； 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 缺整页病历记录造成病历不完整； 有明显涂改者； 在病历中摹仿他人或代替他人签名； 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 单份病历评分＜90分、≥75分判定为乙级病历 (二) 丙级病历判定标准 根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规 2 定，病历中存在 3条或者3条以上乙级病历判定标准 单项否决项目者为丙级病历； 缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历； 单份病历评分＜75分判定为丙级病历 三、 优秀病历奖励条例 (一) 每半年评选优秀病历一次， 达到规定标准分值 (≥75 )，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。 (二) 全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的科室奖励 3000元，质控员奖励 1000元。 四、 缺陷病历惩处条例 (一) 出现1 份乙级病历的医疗组扣除绩效 100元。 (二) 出现1 份丙级病历的主管医生扣除绩效 500元，同 时扣除科室绩效 1000元。 (三) 主管医生任现职期内，出现 5份乙级病历或者 1份 丙级病历延迟 1年职称晋升，出现10份乙级病历或者 2份丙级病历延迟 2年职称晋升，依此类推。出现丙级 病历的主管医生将被记录不良记录， 3年取消外出进 修、学习机会。 五、 本奖惩规定最终解释权归巫溪县人民医院医疗质量 管理委员会所有 3 二〇一一年十月十日 附：《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》 4