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出口蛋禽养殖场检验检疫备案
申
请
表
申请单位:
申请日期:
出口生产加工企业:
中华人民共和国江苏出入境检验检疫局监制
填表说明
一、申请单位填报《申请表》一式三份,须用自来水笔填 写或电脑打印,要求文字简练、字迹清楚、书写工整。
、、 递交《申请表》时,须提供以下附件(一式三份): 1、《企业法人营业执照》复印件或养殖场与生产企业签订
的供货合同;
养殖场安全卫生质量管理制度(包括日常卫生管理制 度,疫病防治制度,用药管理制度,饲料和添加剂使用管理 制度,动物入出场管理制度等);
养殖场平面图及彩色照片(包括场区大门口,场区全 貌,禽舍外景,禽舍内景等);
生产加工企业
卫生注册
登记范围
卫生注册
登记编号
联系电话
联系人
养殖场概况
名称
养殖场概况
地址
养殖场概况
负责人
联系电话/传真
养殖场概况
企业类别
□国有 □集体 □私营 □合资 □独资 □其他
养殖场概况
专职兽医(姓名)
养殖场概况
养殖品种
□蛋鸡 □蛋鸭 □蛋鹅 □鹌鹑 □
养殖场概况
产蛋禽数(羽)
年产蛋量
(吨/万枚)
养殖场概况
饲料
来源
□自配饲料
养殖场概况
饲料
来源
□成品饲料
来自 CIQ 备案工厂
□是 □否
水源
随附提供资料
序号
禽蛋加工企业、配套养殖场承诺声明
出口生产企业声明
我企业保证遵守国家有关出入境检验检疫法律法规的规定,提
供的资料真实、准确。与配套养殖场签订购销协议,对其进行养殖
安全质量监督管理。违规使用药物饲料禽蛋原料,本企业不予收购
并及时向检验检疫局报告。对出口发现有安全问题的产品,负责召
回。如违反出入境检验检疫法律法规规定的,愿意接受处罚。
负责人签名:
出口生产加工企业(企业公章)
年 月 日
出口配套蛋禽养殖场声明
本养殖场声明:本养殖场向出入境检验检疫局提供的申请出境
水产养殖场的注册备案资料,保证资料内容真实,并严格遵守检验
检疫部门的有关管理规定,自愿接受检验检疫局和配套出口生产企 业的监督和管理,并承担相应的法律责任。
负责人:(签名)
养殖场:(公章)
年 月 日
检验检疫局审核意见
受理申请检验检疫局意见
书面材料审核意见:
审核人: 年 月 日
受理申请检验检疫局意见
现场审核意见:
评审组长: 年 月 日
受理申请检验检疫局意见
受理机构负责人意见:
签名: 年 月 日
直属局审核意见
书面材料审核意见:
审核人: 年 月 日
直属局审核意见
现场抽查审核意见(如确定需现场抽查时填写):
考核组组长: 年 月 日
直属局审批意见
□同意备案,备案号为: 。
证书有效期:自 年 月 日至 年 月 日
□不同意备案。
负责人签字: (单位公章)
年 月 日
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