妇科VTE预防1105了解.ppt

VTE同时也是肿瘤发生的预测因子 VTE患者的肿瘤发生率 特发性VTE 与肿瘤发生 在抗凝药物的临床研究中观察到VTE患者中20%为肿瘤患者1 双侧特发性DVT患者中30%为肿瘤患者2 特发性VTE患者的隐匿性肿瘤风险是正常人群的2-3倍3 10%的特发性VTE患者在1-2年内发现肿瘤4 肿瘤与VTE关系密切 1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道肿瘤患者合并VTE 经历150年的探索发现：肿瘤与VTE密切相关 肿瘤 VTE 17. 肿瘤与VTE关系密切是多方面共同作用的结果 血液 淤滞 血管壁损伤 肿瘤与凝血系统的相互作用 促凝因子 细胞因子 促凝反应 直接侵蚀 手术 中心静脉置管 抗癌损伤内皮（化疗／放疗） 细胞因子损伤内皮 卧床 体弱 肿瘤压迫 Virchow三要素 高凝 状态 肿瘤导致慢性高凝状态 激活血小板 激活凝血级联反应 使血管内皮处于易栓状态 uPAR T-PA PAI uPA 肿瘤抗原或免疫复合物 Cytokines IL-1, TNF, VEGF TF TM PAI TPA 内皮细胞 肿瘤和凝血系统存在相互反馈 肿瘤细胞 凝血系统 促凝 纤溶 生长因子 细胞因子 生长 侵蚀 转移 新生血管 肿瘤患者本身及肿瘤治疗导致VTE的高危因素 NCCN 2013 ACOG 老龄 长期卧床 体弱 肿瘤压迫 既往VTE病史 肥胖 外源性激素治疗 中心静脉置管 外科手术 化疗 VTE的危险因素——NCCN 2013 癌症进展期 晚期癌症 危险较高的癌症类型： 脑瘤 胰腺癌 胃癌 膀胱癌 妇科恶性肿瘤 肺癌 淋巴瘤 骨髓增殖性肿瘤 肾癌 转移性癌症 局部大范围淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态（包括妊娠） 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞 体力状态差 高龄 如果联合以下危险因素，门诊化疗患者高危 活动性癌症伴VTE高发：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、妇科恶性肿瘤、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数＞300×109/L 化疗前WBC＞11×109/L 血红蛋白＜10g/dl 使用促红细胞生成素 体重指数35kg/m2或更高 既往VTE病史 大型手术 中心静脉插管/IV插管 化疗，特别是使用： 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性激素治疗 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷诺昔芬 己烯雌酚 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量 一般性危险因素 治疗相关性危险因素 化疗相关性危险因素 可调整的危险因素 权威指南一致指出：应重视肿瘤患者VTE的防治 NCCN2013 （美国国立综合癌症网络） ASCO 2013 （美国临床肿瘤学会） 中国2010年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识 ACCP 9 （美国胸科医师协会） NHS （英国国家医疗服务体系） ESMO （欧洲肿瘤内科学会） ACOG （美国妇产科医师学会） NCCN ACCP的共同之处 高危妇科肿瘤手术患者VTE预防时程建议直至术后4周（28天） 均推荐低分子肝素作为妇科肿瘤患者的VTE预防用药 关于住院患者的建议 NCCN 2013——所有住院的肿瘤患者或临床疑似肿瘤患者 若无抗凝治疗禁忌症，应进行预防性抗凝药物治疗（1级）； 可配合IPC（间歇充气压缩泵）或GCS（分级加压袜）治疗 抗凝治疗应贯穿整个住院期间 若有禁忌症，选择性进行器械预防 IPC±GCS 已出院或非卧床肿瘤患者的建议-1 NCCN 2013——肿瘤手术患者 建议施行直至术后4周的院外VTE一级预防措施 特别是VTE高危*的腹部或骨盆癌症手术患者 * VTE高危的腹部或骨盆癌症手术的患者包括： 胃肠恶性肿瘤手术 既往VTE病史 麻醉时间超过2h 晚期癌症 围手术期卧床休息4d 患者年龄在60岁或以上 NCCN2013推荐低分子肝素用于肿瘤患者VTE预防 抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书 近期中枢神经系统出血，高出血风险的颅内/脊柱病灶 活动性出血： 24小时内输血超过2U 椎管内麻醉和腰麻穿刺 抗凝治疗相对禁忌： 慢性，临床显性出血48h 血小板减少症（ 50×109/L） 严重血小板功能障碍（药物，尿毒症，造血异常） 近期接受高出血风险的大手术 潜在凝血障碍 高跌倒风险（头颅外伤） 抗凝治疗绝对禁忌： 低分子肝素 普通肝素 阿司匹林（仅用于低风险的多发性骨髓瘤门诊患者） 华法林（国际标准化比值INR2-3） 速碧林?较普通肝素显著降低术后无症状DVT的发生风险 等同于普通肝素 较普通肝素 无症状DVT风险的降低 N=2917 5个研究 N=2921 11个研究 N=2764 10个研究 N=4919 7个研究 p=0.70 p=0.55 p=0.29 p=