医疗和护理文件记录4学时ppt课件.pptxVIP

第十六章医疗与护理文件记录 教学目的与要求掌握：1 医疗和护理文件记录的原则.2 医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期 备用医嘱、临时备用医嘱的概念.3 各种医嘱的处理方法.4 体温单的绘制方法.5 护理记录单填写的方法 教学目的与要求熟悉： 1 医疗和护理文件的管理 2 出入量的测量与记录方法 3 住院首次护理记录单的填写方法 4 病室交班报告的书写方法了解： 医疗和护理文件记录的意义第一节 概述 医疗与 护理文件病历医嘱单 护理记录单整体护理记录单病室护士交班报告（体温单、护理记录单、医嘱单）一. 记录的意义 ? 有利于信息交流 ?提供评价依据: 医院、医护人员 提供教学与科研资料 ?提供法律依据：应规范化第一节要 求1.规定放置，记录和使用后及时放回原处； 2.保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失； 3. 不得随意翻阅、复印、携出； 4.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管； 5.发生纠纷时, 启封病历资料 三.医疗与护理文件的保管 门诊病历：由病人保管 第一节 住院病历：由医院保管 病历夹病历车护士办公室病案室 放置位置 四.病历排列顺序住院期间病历－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－长期医嘱执行单－住院病历首页－门急诊病历出院后病历－住院病历首页－出院或死亡记录－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－医嘱单－体温单第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 医疗与护理文件的书写护理记录单 医嘱单 护理病历 病室交班报告 体 温 单 又称三测单 用于记录患者的VS及其它情况 为便于查阅，住院期间放在病案的首页 ?是有效的法律文件 ?用红、蓝色铅笔绘制 底栏 眉 栏 认识体温单 40－42℃横线之间 体温、脉搏曲线 医嘱单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)医嘱单医嘱单长期医嘱临时医嘱医嘱(physician′s order):医生根据患者病情的需要,为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行. 书写医嘱： 需在限定的时间内执行，每次按规定的间隔时间处理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h?3 立即执行医嘱 （st）长期执行医嘱 病情需要时才执行，有效时间在24h以上，由医生注明停止日期后方失效。如： 哌替啶50mg im q6h prn 是临时医嘱的一种,指有效时间在24h以内,需立即执行的医嘱,通常只执行一次. 如：哌替啶 50mg im st自医生开医嘱起在12h内有效，病情需要时执行，过期未执行则失效的医嘱. 只执行一次。 失效时用红笔在原医嘱后写“未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos自医生开写医嘱起,至医嘱停止有效时间在24h以上，由医生注明停止时间后方失效的医嘱。 心内科护理常规 流质饮食 安茶碱 0.1 po T.i.d 5%GS 250 先锋Ⅵ 3g医嘱的种类临时备用医嘱 （sos） 临时医嘱 长期备用医嘱 （prn） 规定时间执行医嘱IV drip BID哌替啶 50mg im sos 未用长期医嘱 1.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（）A长期医嘱 B.临时医嘱 C 长期备用医嘱 D临时备用医嘱 E不列于医嘱2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（）A测体重biw B地西泮5㎎ prn C吸氧prn D半卧位 E.肥皂水灌肠 明晨3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（）A血常规 B X线胸片 C洗胃 D.一级护理 E心电图4.不需要开医嘱的是（）A护理级别 B.护理常规 C压疮护理 D饮食 E体位课堂互动 抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？如何执行？ 医嘱内容 床号、姓名、日期、时间 护理级别、护理常规、饮食、体位、 药物（剂量、用法、时间等）、 各种检查、治疗、术前准备、 医生、护士签名 长期医嘱单姓名 李** 科室心内科 病室 10 病床 4 住院号 149820 临时医嘱单姓名李** 科室心内科 病室 10 病床4 住院号149820 转抄或转录医嘱： 输液单 医嘱的处理服药单 停止医嘱：其它护理执行单 重整医嘱： 长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应执行单上签全名与时间。 临时医嘱(st)不需转抄，直接执行，执行者需及时签全名和时间（临时医嘱单）。 临时医嘱中如检查类、sos 以及限定时间内执行的临时医嘱（**q2h×3)，需转抄到相应临时执行单上。 直接在长期医嘱前写“DC”，签t与全名（医生） 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单 和执行单) 医嘱中调整项目较多或医嘱超过3页 手术后、