类风湿性多部位关节炎临床路径.docVIP

类风湿性多部位关节炎临床路径 一、类风湿性多部位关节炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为类风湿性多部位关节炎（ICD-10：M06.909） （二）诊断依据。 1987年 (ARA)类风湿性多部位关节炎分类标准 1. 晨僵至少持续1小时(病程≥6周)。 2. 3个或3个关节肿≥6周。 3. 腕,掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀(病程≥6周) 4. 对称性关节炎病程≥6周 5. 类风湿结节 6. 类风湿因子阳性 7. 放射学改变：类风湿性多部位关节炎放射学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎，即可诊断类风湿性多部位关节炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学第12版》 1.一般治疗：休息，并保持关节功能位置。 2.药物治疗：非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合类风湿性多部位关节炎（ICD-10：M06.909）的患者。 2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 (六)入院第1-2天。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）RF、CCP、AKA、血沉、C 反应蛋白 （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） （4）肝功能、肾功能、血脂、血糖 （5）心电图 （6）胸部 X 线片、受累关节 X 线片、关节彩超 （7）腹部超声 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如滑膜液检查、CT和MRI、电解质、血粘稠度、ANA、ENA、AKA、 APF、HLA-B27 等。 （七）药物的选择与治疗时机。 1. 一般治疗 休息、缓解期尽早开始关节功能锻炼。 2.药物治疗：非甾体抗炎药（水杨酸类、吲哚衍生物类）；糖皮质激素；改变病情药物（甲氨蝶呤、来氟米特、抗疟药、硫唑嘌呤、环磷酰胺）；中药外敷；理疗；生物制剂。 3.如有外科治疗指证，退出本路径。 （八）入院后复查的检查项目。 根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。 （九）出院标准。 1.病情稳定，关节红、肿、热、痛等主要症状改善； 2.血沉、C反应蛋白、血尿酸等相关指标较入院时好转； 3.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。 2．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 3．合并心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、类风湿性多部位关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为类风湿性多部位关节炎（ICD-10：M06.909） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1-2天 住院第3–9天 住院第10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历 完成初步的病情评估和治疗方案 □ 初步拟定治疗方案? □ 完善辅助检查? □ 向患者及家属交代病情和注意事项 书写病程记录 上级医师查房，评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 必要时请相关科室会诊 注意防治并发症 □ 指导患者出院后饮食及生活调理? □ 交代出院注意事项、随诊日期? □ 开具出院诊断书? □ 完成出院记录?? □ 通知出院 □ 交代出院后的注意事项及就医指征? □ 预约复诊日期? □ 交待复查项目 重 点 医 嘱 长期医嘱：? □ 内科护理常规? □ 分级护理? □ 卧床休息? □ 低嘌呤饮食? 临时医嘱：? □ 血常规、尿常规、粪常规? □ RF、CCP、AKA? □ 抗“O”?血沉、CRP? □ 肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖? □ANA、ENA、 APF、HLA-B27 □ 心电图、受累关节?X?线片?、关节彩超 □ 对症处理 长期医嘱：? □ 内科护理常规? □ 分级护理? □ 卧床休息? □ 低嘌呤饮食? 临时医嘱：? □ 继续完善入院检查? □ 对症处理? □ 上级医师查房 □ 复查异常指标 长期医嘱：? 停止所有长期医嘱 临时医嘱：? □ 开具出院医嘱?? □ 交代出院注意事项、随诊日期? 出院医嘱：? 出院带药 主要 护理 工作 口入院宣教：介绍病房环境、设施、医院相关制度、主管医师、护士 口安置患者、佩戴手腕带 口入院评估