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授?权?委托?书
我公司奥林巴斯(北京)销售服务有限公司成都分公司?兹委托 四川欧依洛医疗器械
有限公司?在南充市药品监督管理局?医疗器械 处(分局)办理 内窥镜摄像系统、电切
镜附件、电外科手术器械、超声内窥镜专用水囊和水囊外鞘管、气腹机第二类医疗器械经
营备案凭证的相关事宜。
奥林巴斯(北京)销售服务有限公司成都分公司
2015?年?05?月?21?日
授权书
兹授权?邓卫兵?身份证号为我公司代表,
负责关于办理 内窥镜摄像系统、电切镜附件、电外科手术器械、
超声内窥镜专用水囊和水囊外鞘管、气腹机经营许可的相关事宜,
请予以接洽。
授权公司:四川欧依洛医疗器械有限公
司
法定代表人签字:
被授权人签字:
日 期:2015?年?05?月?21?日
《授权委托书》填表说明
1、申请单位到市药品监督局办理行政许可事项时,申请人不是法定代表人或负责人时,
须由法定代表人或负责人开具《授权委托书》给申请人,列明授权范围和委托期限。
申请人凭《授权委托书》到市药品监督局受理大厅办理相关事宜。
2、“委托人”,填写法定代表人或负责人姓名。
“被委托人”,填写具体办事人员姓名。
“工作单位”、“职务”、“联系电话”,据实填写。
3、“兹委托 ① 在北京市药品监督管理局 ② 处(分局)办理
③ 事宜。”
①:填写被委托人姓名。
②:根据申办事宜内容填写对应的主管处室名称,如“受理办”、“药品注册处”、“安
“全监管处”、?医疗器械处”等。
“
③:填写具体办事内容,如“药品经营许可”。
4、“授权范围eq?\o\ac(□,”),根据具体授权情况,已授权的在“ ”中打“√”,未授权的在“□”
中打“×”。
“签收 批件的权利”,在横线上填写需领取的证件、
批件或有关材料名称,如“《药品生产许可证》正本、副本”。
5、(委托人单位公章):“加盖委托人所在单位的公章”
被委托人:“由具体办事人员签字”
6、在办理药品注册事项时,如委托人为二人以上的,须分别列明委托人有关情况,并
在对应位置,分别签字、加盖公章。
示 范
Authorization
(Administrative?license?items)
Consignor:
Work?unit: Duty:
Phone?number:
Consignee:
Work?unit: Duty:
Phone?number:
At?present?consign?_______?______?to?transact?______?______
______?______ ______?______?______?______?______?______?______
______?______?matters?concerned?at?the?______ ______?department
(substation),?Beijing?Drug?Administration?(BDA).
Scope?of?authority:
eq?\o\ac(□,Be)1、?entitled?to?accept?the?executive?notification
eq?\o\ac(□,Be)
to?law.
eq?\o\ac(□,Be)2、 entitled to submit、 correct 、redress、
eq?\o\ac(□,Be)
application?materials?on?consignor’s?behalf.
eq?\o\ac(□,Be)3、?entitled?to?state?and?defend?in?the
eq?\o\ac(□,Be)
license?censoring?on?consignor’s?behalf.
eq?\o\ac(□,Be)4、?entitled?to?sign??accept?authorized?document(s)
eq?\o\ac(□,Be)
______?_____?______?______?______?______?______?______?_______
________.
□5?、Any?other?entitlement(s)?_______?_______?_______?_______
_______.
Term?of?consignation:
Consignee:
(the?official?seal?of?consignor’s?work?unit)
Annotation:?mark“√”?in?the?□?before?the?consigned?authority,?otherwise,?mark?“×”.
Authorization
(Administrative?license
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