委托协议书(膨胀剂).doc

福州铁建工程质量检测有限公司 地址：福州市晋安区鼓山镇东山路129号 电话：0591 传真：0591 邮编：350014 委托检验协议书(膨胀剂) 委托编号： 客户填写 委托单位 名称 中铁十八局集团福平铁路FPZQ-1标项目经理部一分部 联系人 / 地址 / 联系电话 / 邮编 / 传真 / 工程名称 新建福州至平潭铁路站前工程FPZQ-1标 使用部位 / 施工单位 中铁十八局集团福平铁路FPZQ-1标项目经理部一分部 见证单位 南昌华路建设咨询监理有限公司 见证人签名 年 月 日 证书编号 / 样品资料 样品名称 混凝土膨胀剂 掺量（％） 10.0 代表数量 5t 生产单位（产地） 厦门兴纳科技有限公司 样品数量 20kg 规格型号 XN-A 批 号 15-1010 生产日期/出厂日期 2015.10.10 类 别 / 其他 / 检验项目 ( )含水率； ( )氯离子含量； ( )氧化镁含量； ( )碱含量； ( )细度； ( )凝结时间； ( )限制膨胀率； ( )抗压强度； ( )其它 检验依据 ( ) GB23439-2009《混凝土膨胀剂》 ( ) GB176-2008《水泥化学分析方法》 ( ) 铁科技【2004】120号《客运专线预应力混凝土预制梁技术条件》 ( ) TB/T3043-2005《预制后张法预应力混凝土铁路桥简支T梁技术条件》 ( ) 其它 样品处置 （ ）委托本单位处理 （ ）试毕取回 （ ）其它： 报告发放 （ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它： 其它要求 本 公司 填 写 样品编号 核查样品 是否符合检验要求？（ ）符合 （ ）不符合： 检验类别 （ ）委托检验 （ ）抽样检验 （ ）见证送检 （ ）见证检验 （ ）其他： 检验收费 人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ） 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 份 声明 1、未经客户的书面同意，本单位均不对外披露检验检测结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。2、本公司对客户委托样品的检验检测数据和结果符合性负责。3、遇灾害或其它不可抗力，本公司有权推迟执行或取消合同。4、客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。5对检验检测结果有异议时，请于收到检验结果之日起十日内向本公司提出。 双方确认 委托人声明 我公司保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验检测费用。 合同评审 本单位评审意见：能否满足客户要求？ （ ）满足 （ ）不满足 评审人： 年 月 日 客户签名确认本协议内容。 委托人签名： 年 月 日 业务受理人 年 月 日 备注