血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤的研究进展.docVIP

. . 血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤的研究进展 　【关键词】颅内动脉瘤；血管内栓塞术；介入手术 　　颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是临床常见的、危险性较大的脑血管疾病之一，发病仅次于高血压性脑出血和脑梗死，致病率为3.6%～6%，且多好发于女性，年龄越大，发病率越高[1]。目前，颅内动脉瘤的治疗方法主要有血管内栓塞（intravascular embolization，IE）和开颅夹闭术（microsurgical clipping，MC）两种。随着栓塞技术的不断提高和栓塞材料的改良，IE使颅内动脉瘤的治疗由巨创到微创，由难治到易治，变不可治为可治，与开颅手术夹闭术相辅相成，成为不可或缺的治疗方式。现将IE治疗IA的研究进展综述如下。　　1颅内动脉瘤及其治疗概况　　IA是指部分颅内血管发育异常形成的一种瘤样突起的现象，其形成原因和发病机制目前仍不明确，主要考虑与先天性动脉管壁缺陷、血管内压力增加、动脉粥样硬化及血管炎等因素有关[2]。IA主要好发于脑底动脉环（Willis环）周围，大部分出现在大血管分叉处，其中以颈内动脉-后交通支最为常见，可表现为蛛网膜下腔出血、脑实质内或脑室内出血。IA自发破裂的概率较小，但是发生破裂后短期内再破裂的概率就会明显增大，属于神经外科危急重症之一，可引起颅内压急剧升高，若诊治不及时，可能会导致大出血甚至死亡。在过去的20年里，开颅夹闭手术在IA的手术中具有极其重要的历史地位，随着社会的不断进步，无论在欧美国家还是在亚洲国家，介入治疗的发展日新月异，新的技术和产品不断出现，治疗的安全性及有效性不断提高，颅内动脉瘤的IE治疗已成为主要发展趋势。与开颅夹闭手术比较，IE治疗IA的成功率在不断提高，其主要并发症，即再出血的发生率以每年0.12%～0.24%的速度下降[3]，充分体现了它在治疗上的优势，当然，对于不同的患者，临床医生应采取个体化治疗方案，有些IA患者适合手术夹闭，有些则只适合IE，但也有两种方法都适合的情况存在，故复合手术室应运而生，为IA的手术治疗提供了便捷。选择合理有效的手术方式对治疗IA具有重要的临床意义，2013版推荐意见指出[4]：对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入栓塞的动脉瘤患者，推荐行血管内介入栓塞治疗。对于大脑中动脉瘤的诊疗，指南则推荐开颅夹闭术作为首选治疗方式，但指南同时指出，因缺乏高质量的临床随机对照试验，对于大脑中动脉瘤治疗的最佳选择是开颅夹闭还是血管内栓塞，目前仍存在争议[5]。　　2IE治疗IA的适应证及安全性　　2.1适应证血管内栓塞治疗是通过对颅内动脉瘤血管进行栓塞处理，有效孤立其血液循环，达到较好的预防动脉瘤出血或再出血的目的，从而降低患者致残率和死亡风险。因其具有良好的栓塞率和安全性，目前已成为治疗IA的重要方法之一。医学界普遍认为，血管内栓塞技术的适应证主要有[6]：（1）梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；（2）颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉的颅内巨大动脉瘤；（3）进行手术夹闭后疗效不明显甚至复发的患者；（4）由于自身身体情况无法接受手术治疗。随着介入技巧和经验的不断积累，以及特殊介入材料（支架、球囊等）不断改进，大部分颅内动脉瘤均可以考虑行血管内栓塞治疗，尤其是对于开颅手术难度系数高、高危因素多或后循环动脉瘤（如基底动脉瘤）、高龄、手术耐受程度低（如肝肾功能不全、Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级）或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等，推荐血管内栓塞作为首选治疗方案。　　2.2安全性与有效性IA首次破裂出血患者病死率为20%～30%，再次出血的病死率为50%～70%[7]，血管内栓塞技术用于治疗IA在临床上已被广泛认可和推广，目前重点关注的目标及研究方向是如何更科学地选择治疗方式，以及选取最佳治疗时机。Nasser等[8]研究发现在动脉瘤破裂24～48 h内接受IE治疗的患者病死率仅为5.3%，发病1周内接受治疗病死率为10.0%，由此可见，IA破裂后越早接受IE治疗，病死率越低。而选择接受保守治疗的动脉瘤破裂患者，其两周内发生再出血的概率为20%～50%，病死率高达85%。吴京等人[9]认为，横径为4.7 mm是颅内动脉瘤破裂临界值，但这并不意味着横径小于4.7 mm的动脉瘤不会发生破裂出血，往往横径小的动脉瘤在临床会更不安全，因为没有症状易被忽略，所以一旦发现患者存在未破裂的动脉瘤，应该给予高度关注及密切随访，必要时采取相应的治疗措施。IE作为一项介入性手术不可避免存在发生并发症的风险，其相关并发症有动脉瘤破裂出血、脑缺血、脑血栓形成、脑梗死，以及与支架相关的并发症，如支架移位、塌陷及变形和血管内狭窄等。同时，还存在一定程度的缺陷，如术后易复发、不能解除巨大动脉瘤或者颅内血肿所产生的占位性效应，对于严重脑血