药物间质性肺纤维化1.pptxVIP

病例分享南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科 徐礼裕基本资料患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热3天 ”为主诉于 2011年1月21日住我科。2011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未特殊处理2011年1月18日出现发热，最高体温达39.6℃，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。 2011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院基本资料无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟30余年，平均每天20-40支/天，已戒烟3年。确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查体： T 37.3℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 138/92mmHg 左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。初步诊断起病急进展快干咳、发热、左下肺湿性啰音胸部CT示左下肺蜂窝状改变左下肺炎淋巴瘤化疗9周期免疫功能低下宿主肺炎诊疗计划完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒DNA测定及抗体、肺炎支原体DNA及抗体、G试验 GM试验、PCT等检查。 行电子荧光支气管镜检查，管腔通畅，气管腔内少量分泌物治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠/舒巴坦钠抗细菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韦、达菲抗病毒，日达仙提高免疫力及化痰平喘等治疗病情变化调整抗生素：停头孢噻肟钠/舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予地塞米松 10mg,qd，体温降至正常，趋于平稳，但气喘未见改善. 抗感染治疗3天后， 患者仍干咳、发热，体温波动于36.0-38.7℃,并出现活动后气喘地塞米松10mg病情持续进展气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。2011-01-27复查胸部CT提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。2011-01-242011-01-27病情阶段分析患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部CT示肺部浸润性病灶进展。入院查血常规示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，CRP、ESR下降G试验，GM试验均阴性，两次PCT检查结果0.5, 0.7（正常值0.03）巨细胞病毒IgM、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白均阴性肺部浸润 - 感染性肺部浸润 - 非感染性肺部浸润 -- 感染性细菌性：BAL 培养结果为溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒 （巨细胞病毒IgG 8.00 ↑ ，巨细胞病毒IgM8 ）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G试验，GM试验阴性)其他病原体：卡氏肺孢子虫、寄生虫、 结核杆菌（BAL结核DNA阴性）肺部浸润 -- 非感染性肺间质纤维化 进展快，以肺部间质性改变为主，低氧血症，患者有使用美罗华等药物化疗史，警惕药物性肺纤维化可能自身免疫性疾病肺浸润： 入院查ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱阴性肺恶性肿瘤（肺泡细胞癌 \肺淋巴瘤) 病程进展较快，不符合肺恶性肿瘤特点，不支持肺血管炎 入院查ANCA四项未见异常分 析综合考虑：加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖 2011-01-27加用复方新诺明抗PCP治疗 2011-01-28给予米卡芬净抗真菌及PCP治疗 2011-01-28斯沃抗阳性菌需警惕药物性肺纤维化可能 继续激素治疗2011-01-30复查胸部CT提示炎症进展，患者低氧血症，转ICU，给予呼吸机面罩加压给氧通气治疗。2011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-30再次病情分析患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌广覆盖治疗，效果差；肺部浸润病变进展快，以间质性改变为主期间多次复查淋巴细胞计数、CD4均偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美罗华等药物化疗查文献有美罗华引起肺纤维化的报道。药物性肺间质纤维化省内知名专家会诊会诊意见总结激素冲击+血必净及乌司他丁2011-1-31予甲强龙500mg2011-2-1予甲强龙240mg，2011-2-2予甲强龙80mg 2/日，2011-2-3予甲强龙80mg 2/日，2011-2-4予甲强龙80mg 1/早， 甲强龙40mg 1/晚，2011-2-5予甲强龙40mg 2/日，2011-2-6予甲强龙40mg 1/日 血必净乌司他丁患者血氧饱和度有好转趋势复查胸片提示病灶较前有所吸收2011-02-012011-01-312011-02-032011-02-022011-02-042011-02-052011-02-102011-02-06动脉血气分析甲强龙 240mg冲击