- 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
( )手术知情同意书
XXXXXXXXXXXX医院
手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行
手术。
手术目的:
= 1 \* GB3 ①进一步明确诊断
= 2 \* GB3 ②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
= 3 \* GB3 ③缓解症状
= 4 \* GB3 ④其他
预期效果:
= 1 \* GB3 ①疾病诊断进一步明确
= 2 \* GB3 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
= 3 \* GB3 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解
= 4 \* GB3 ④其他
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;
术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命;
术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式;
伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;
脂肪、羊水栓塞:严重者可致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;
呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;
心脏病发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;
尿路感染及肾衰;
脑并发症:脑血管意外、癫痫;
精神并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题;
血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;
多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);
水电解质平衡紊乱;
诱发原有疾病恶化;
术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;
再次手术;
因病灶或患者健康的原因,终止手术;
病灶切除不全,或肿瘤残体存留;
术中损伤神经、血管及邻近器官,如_____________________________;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次
您可能关注的文档
- 骨髓穿刺活检术知情同意书.doc
- 气管插管和机械通气知情同意书.doc
- 入住重症监护病房(ICU)知情同意书.doc
- 血液净化知情同意书.doc
- 腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书.doc
- 医院应急预案资料汇编.doc
- 组织活检术知情同意书.doc
- 医院腰椎穿刺术知情同意书.doc
- 医院胸腔穿刺术知情同意书.doc
- 医院深静脉置管术知情同意书.doc
- 新教材2024版高中英语课时作业4Unit1Facevalues单元复习外研版选择性必修第三册.doc
- 2024年高中数学专题2_2重难点题型培优检测等式性质与不等式性质教师版新人教A版必修第一册.doc
- 2024春新教材高中政治第二单元世界多极化第五课中国的外交5.2构建人类命运共同体学案部编版选择性必修1.doc
- 2023年不锈钢行业分析报告:产品高端化,创新驱动发展.pdf
- 2024年比亚迪分析报告:Dm-i5.0新纪元启幕,龙头格局再优化.pdf
- 2024年AI算力行业首次覆盖:从云到端,云端协同,AI开启科技行业超级成长周期.pdf
- 2024年立讯分析报告:果链龙头,AI助力再腾飞.pdf
- 北京市学2024_2025学年高一英语上学期12月月考试题无答案.doc
- 2024八年级英语下册Unit9Haveyoueverbeentoamuseum周周小测新版人教新目标版.doc
- 2024八年级英语下册Module9Friendship教材原文及译文素材新版外研版.doc
文档评论(0)