急诊——上消化道出血的诊断与处理.pptxVIP

上消化道出血的诊断与处理讲授主要内容定义病因 ·临床表现诊断治疗一、上消化道出血定义部位 屈氏（Treitz)韧带以上出血量 大出血 数小时1000ml或循环血量20% 表现为呕血黑便 血容量减少，引起急性周围循环衰竭 导致失血性休克而危及病人生命。二、病因消化性溃疡急性胃粘膜病变食管、胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征Dieulafoy 病Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡常见的上消化道出血病因（1）常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（3）食管、胃底静脉曲张常见的上消化道出血病因（4）胃 癌少见的上消化道出血病因（1）贲门撕裂少见的上消化道出血病因（2）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血少见的上消化道出血病因（3）胃窦部异位胰腺并间断出血十二指肠降始部异位胰腺少见的上消化道出血病因（4）十二指肠降部平滑肌肉瘤溃烂伴出血十二指肠水平段低分化腺癌并出血少见的上消化道出血病因（5）胃底间质瘤溃烂出血三、临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血及血象变化 (HGB3-4小时才出现变化，出血48-72小时血液稀释到最大限度。急性失血表现为正细胞正色性贫血。慢性贫血表现为小细胞低色素性贫血 )发热氮质血症　①血液蛋白在肠道内分解吸收—肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降—肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭—肾性氮质血症。四、诊断思路1.上消化道出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降注意鉴别诊断：（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血5ml OB(+)50ml 黑粪胃内储积血量在250ml可引起呕血一次出血量400 ml,可不引起全身症状400ml可出现头晕，心悸，乏力短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭、休克表现表l 上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml） 血压（mmHg)） 心率（次/分）血红蛋白（g/L） 症状休克指数轻度500基本正常正常无变化 头晕0.5中度500~1000下降10070~100晕厥、口渴少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.53.出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。RBC、HGB、HCT持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，UA持续或再次增高围l一6出血性消化性溃疡的改良Forrest分缀。分别为1-Forrest I a(喷射样出血)、2-Forrest Ib(活动性渗血)、3-ForrstⅡa(血管裸露)、4-ForrestⅡb(血凝块附着)、5-Forrest Ⅱc(黑色基底)、6-Forrest Ⅲ(基底洁净)，推荐对Forrest分级I a一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗(图片由香港中文大学James Lau提供)4.出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、CT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血5.预后不良危险性增高主要因素高龄患者 65岁严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡Forrest Ia型五、治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施1.一般急救措施绝对卧床保持呼吸道通畅，防呕吐窒息吸氧禁食重症监护：BP P R 尿量 神志 中心静脉压2.液体复苏对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。2.输血指征收缩压90mmhg 或较基础收缩压30mmhg心率加快120次/分血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%非静脉曲张上消化道出血的止血措施药物： 质子泵抑制剂：埃索美拉唑80mgiv 8mg/h维持内镜止血： 激光、热探头、高频电凝 喷洒、注射疗法、钛夹止血介入止血：血管栓塞治疗手术升高并维持胃内pH升高并维持胃内pH6是有效治疗PUB的关键降低胃蛋白酶活性4-6抑制纤维蛋白血栓溶解4-6胃蛋白酶活