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护士执业注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓名 性别 出生日期
身份证号
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工作单位 免冠正面
半身彩色照片
出生地 民族 婚否
既往病史
家族史
身高 厘米 体重 千克 (盖体检医院公章)
裸眼视力 医师意见:
矫正视力 左 右
眼
眼 疾
签名:
色 觉 年 月 日
听 力
耳 疾 左 右 医师意见:
耳
鼻 鼻及鼻窦
咽
嗅 觉
喉 签名:
咽 年 月 日
喉
粘 膜 医师意见:
口
腔 牙及牙龈 签名:
舌 年 月 日
呼吸 次/ 分 脉搏 次/分 血压 / mmHg
发育及营养 医师意见:
神经及精神
内 肺及呼吸道
科 心脏及血管
签名:
肝、脾、双肾
腹部包块 年 月 日
其 他
皮肤 淋巴结 医师意见:
头、颈 甲状腺
外
脊柱 四肢 签名:
科
肛门 生殖器
其他 年 月 日
胸透或胸 X 片
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