医疗仪器风险管理实务.pdf

醫療儀器風險管理實務 醫療儀器風險管理實務 童綜合醫院 醫工課 童綜合醫院 醫工課 莊建勝 莊建勝 98.07.17 98.07.17 大綱 一. 電動床床背板脫落改善 二. 照暖燈過電流保護器問題改善 三. 貴重醫療儀器火災預防巡檢與改善 一、電動床床背板脫落 ‧交機壹個月發生床背板脫離事件 ‧發文給製造商 ‧會同製造商進行改善 ‧通報醫療器材不良反應中心 ‧後續追蹤 床背板脫離狀況 改善前 固定C型扣 背部支撐桿歪斜 更換後螺絲組 更換前後螺絲比較 二、照暖燈過電流保護器改善 • 儀器故障拆機檢修發 現問題 ，進行討論 • 發文給製造商 • 與製造商討論，尋找 問題根源研擬對策 • 實驗並改善 ‧通報醫療器材不良反 應中心 起因 電路燒毀 燈座短路 問題根源 實驗/改善對策 整體改善對策 • 要求廠商將過電流保護器改為玻璃保險絲 • 醫工同時進行檢修作業 • 每半年保養檢查增列檢查步驟 三、貴重儀器設備火災預防檢查 ‧貴重儀器包含：心導管、CT、MRI……. ‧檢查項目包含： –是否有非相關設備置放於機房內 –偵煙器功能查檢 –滅火設備清查與增設 偵煙器連線及功能測試 ‧貴重儀器檢查室與控 制室依法規可免設灑 水設備，故偵煙器功 能相對重要。 ‧巡查：42顆 ‧測試：11顆無法與監 控室連線 ‧立即通知相關單位維 修改善 機房巡檢所發現的滅火器問題 問題 可能發生之結果 1.機房外只有乾粉滅火器 有事故使用乾粉滅火器後，清 理不易 2.1.5TMRI控制室滅火器失壓 無法滅火 情急之下可能會以一般滅火器 進入檢查室，造成飛彈效應 3.乳房MRI檢查室外只有一般乾粉 拿一般乾粉滅火器進入檢查室 滅火器 ，造成飛彈效應 醫療儀器用滅火器改善與增設 ‧滅火器種類 ‧增設20支CO2 滅火器 ‧增設4支不銹 鋼材質滅火器 ‧辦理教育訓練 乾粉滅火器 CO2滅火器 不銹鋼材質滅火器 謝謝聆聽