中国心力衰竭诊断和治疗的指南.ppt

慢性HFrEF的心脏植入型电子器械治疗-ICD 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 急性左心衰的分型 2018版心衰指南对急性心衰有了新的分型，根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 急性左心衰治疗流程 2018版心衰指南 2014版心衰指南 急性左心衰药物治疗 1.利尿剂（Ⅰ，B）：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂。 2.血管扩张药(Ⅱ a，B）： （1）硝酸酯类药物(Ⅱ a，B）：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。持续应用可能发生耐药。 （2）硝普钠(Ⅱb，B)：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠(使用不应超过72 h)停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。 （3）重组人利钠肽(Ⅱa，B)：重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。 （4）乌拉地尔：为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 急性左心衰药物治疗 3.正性肌力药物(Ⅱb，C)：适用于低血压(收缩压<90 mmHg)和／或组织器官低灌注的患者。 4.血管收缩药(Ⅱ b，B)：对外周动脉有显著缩血管作用，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 急性左心衰药物治疗 5．洋地黄类药物(Ⅱa，C)：可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率(>110次／min)的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。 6．抗凝治疗(Ⅰ，B)：如低分子肝素，建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。 7．改善预后的药物(Ⅰ，C)：如无血流动力学不稳定或禁忌证，可给予β受体阻滞剂、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受体拮抗剂。但血流动力学不稳定(收缩压<85 mmHg，心率<50次／min)，血钾>5.5 mmol／L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 急性左心衰非药物治疗 1．主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。适应证(I，B)：(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；(2)伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；(3)心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；(4)作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。 2．机械通气：(1)无创呼吸机辅助通气：有呼吸窘迫者(呼吸频率>25次／min，SpO2<90％)应尽快给予无创通气(Ⅱ a，B)。(2)气道插管和人工机械通气：适用于呼吸衰竭导致低氧血症(PaO2<60 mmHg)、PaCO2>50 mmHg和酸中毒(pH值<7.35)，经无创通气治疗不能改善者(Ⅰ，C)。 3．肾脏替代治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗(Ⅱa，B)。 4．机械循环辅助装置(Ⅱa，B)：对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(数天 至数周)应用机械循环辅助治疗，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置(ECLS)和体外膜肺氧合装置(ECMO)。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 急性左心衰非药物治疗-ECMO ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合后注入病人静脉(VV)或动脉（VA）系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。通常采用VA模式，一般选择股动静脉插管，静脉插管尖端直