脾破裂护理查房上课课件.ppt

脾破裂护理查房 胆胰血管外科 目录 病史汇报 41床 付中华 男性 72岁 ，因摔伤致左上腹疼痛4小时于2014年03月3日14时01分入院，轮椅推送入病房，主诉：4小时前骑自行车时摔落，左上腹受撞击，当时感左腹，左胸疼痛难忍，不伴有恶心呕吐胸闷气促肢体活动感觉障碍，患者未做任何处理，疼痛症状逐渐加重，急诊科以左上腹外伤收入我科。 受伤以来，患者神清，精神差，未进食水，未解大便，小便量少，腹痛症状逐渐加重。 查体：神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，胸廓对称，左胸部压痛（+），双肺呼吸音稍粗，腹部无膨隆，左上腹腹肌稍紧，压痛（+），脾区叩击痛（+），肠鸣音正常，四肢活动可。 病史汇报 辅助检查：CT：两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧部分肋骨骨折。慢性支气管疾患；肺气肿、肺大泡。脾挫伤；脾包膜下及腹腔积液积血。 入院诊断：1、外伤脾破裂； 2、腹腔出血； 3、两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折； 4、肺气肿肺大泡 诊疗计划：完善相关辅助检查，做好术前准备，于当日急诊在全麻下行剖腹探查术、脾切除术。 术前护理诊断及措施 一、生命体征改变的可能（与疾病有关）： 护理措施： 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知医生，给予相应的处理。观察病人的腹部体征，如腹痛、腹胀急剧加重及时通知医生。 术前护理诊断及措施 二 、舒适的改变：疼痛（与疾病有关）： 护理措施： 密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，在未明确诊断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。在无休克时，病人取舒适卧位。不要随便搬动伤者，以免加重伤情 术前护理诊断及措施 三、液体量不足（与外伤失液，失血有关）。 护理措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管 。 术前护理诊断及措施 四、焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。 护理措施： 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。讲解饮食知识，讲解禁食的原因、目的，讲解术前及术后的注意事项。 术后护理诊断及措施 一、生命体征改变的可能（与手术、麻醉有关） 护理措施：密切观察 密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24 h内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。 术后护理诊断及措施 二、气体交换受损：与肺部损伤有关 护理措施：保持呼吸道通畅 术后给予低流量持续吸氧，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压切口，鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛药物。 术后护理诊断及措施 三、舒适的改变：疼痛（与切口、引流管有关）： 护理措施：密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要 时给予止痛药。 术后去枕平卧6小时后，抬高床头30°左右。以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。 术后护理诊断及措施 四、潜在引流无效： 护理措施：各引流管的护理 保持引流通畅，观察和记录引流液的量和颜色、性质，如果24 h以内引流量超过100 ml，颜色加深，即说明患者有活动性出血，应立即报告医生处理，做好记录。防止管道扭曲、受压，保持有效引流。定时挤压引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正确位置，无论任何卧位，都应将引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更换引流袋，严格执行无菌技术操作。 术后护理诊断及措施 五、有感染的危险：与留置管道有关 护理措施：做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口腔及会阴清洁。 更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部损伤，指导吹气球，以增加肺活量。半卧位休息利于引流，防止逆行感染。 术后护理诊断及措施 七、紧张、焦虑（担心疾病的预后）： 护理措施：应用和善的语言，给予安慰和劝