循证医学和临床用药.ppt

循证医学与临床用药 为什么临床实践需要循证医学？ Using Evidence in Clinical Practice Why we use it 1.疾病谱发生变化 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营 养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得 一定程度(moderate)的疗效。 —需要大样本RCT(Mega trial)证实 2.不同地区临床实践差异大 问题： 临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。 什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？ 3. 传统医学解决临床问题的局限性 某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用 4. 医学信息爆炸与医生的繁忙 大约25000种医学杂志出版 生物医学信息每隔19年翻一番 临床医生一生中接触到的信息要翻4番 MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万 条信息，且每年新增加约40万条信息 有研究显示： 当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且 最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即 对临床有价值的文献不到一篇 对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用 信息的时间在20分钟以上 MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者＜1% 必须借助 新的检索工具:计算机、互联网 新的策略：二次加工资料 （predigested data) 否则短时间内不可能查出有用信息 据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年 才能将本领域的进展看完。 5 临床医生所面临的问题 教科书知识陈旧 随毕业后时间延长，知识老化加速； 继续教育项目对临床实践帮助不大，需要 学的东西不在其中。 手边杂志种类数量有限，不知如何查到急 需的信息。 不可避免的现象: 一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为陈旧。 医生自身的需求： 层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响 繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据 医学知识和临床实践随时间不断更新 医生继续教育不足以影响临床实践 EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新 6. 医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问题 中国近16年医疗费用平均年增长率约21％，大大超过国民生产总值的增长率。 全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。 管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。 7. 病人期望值增高： 病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有的 8. 重新定义治疗效果 长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果（中间指标〕忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效 60年代临床研究迅速发展以来，RCT和Meta分析 应用日益增多，费用和终点指标受到重视 什么是重要的治疗决策？ 心律失常抑制试验CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION STUDY（CAST） 临 床 医 学 发 展 趋 势 由经验型向科学型变革，临床医学的科学化 传统医学模式： 以经验医学为主 现代医学模式： 经验医学＋循证医学 医学模式 专家为基础 自己经验和生物学知识 阅读教科书 请教专家 阅读杂志引言、结论 专家治疗指南 证据为基础 临床研究 获得的最佳证据 循证指南 循证医学（Evidence Based Medicine, EBM) “”遵循证据的临床医学“” 核心思想：“ 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施” 最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。 EBM强调： 临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人。 随机对照试验－重要科学进展之一 动物试验不能取代人体试验 临床研究证据日益受到重视 第一个RCT距今已49年 近45年RCT数量，范围出现倍增 促进了循证医学的兴起 为什么随机对照试验如此重要? 是寻求效果的主动积极干预