性早熟诊治新进展.ppt

对9岁的性早熟男性患儿；8岁有第二性征快速发育迹 象的女性患儿，即线性生长、骨骼成熟和第二性征发育均加速者；预测成人身高矮于正常一2个标准差积分 (sos)的患儿均应进行治疗。而对于性发育进程缓慢，骨龄增长与年龄增长一致；或骨龄虽然提前，但生长 速率亦高于正常，预测成人身高不受损的患儿，则不需立即治疗，应定期复查身高和骨龄变化，定期再评估治 疗的必要性[ 。 对9岁的性早熟男性患儿；8岁有第二性征快速发育迹 象的女性患儿，即线性生长、骨骼成熟和第二性征发育均加速者；预测成人身高矮于正常一2个标准差积分 (sos)的患儿均应进行治疗。而对于性发育进程缓慢，骨龄增长与年龄增长一致；或骨龄虽然提前，但生长 速率亦高于正常，预测成人身高不受损的患儿，则不需立即治疗，应定期复查身高和骨龄变化，定期再评估治 疗的必要性[ 。 在GnRHa治疗的过程中，应注意监测性发育情况、生长速率、身高SDS以及骨龄进展、激素水平等，以便 及时发现问题，调整治疗方案。一般宜每3～6个月监测性发育的状态、生长速率、身高SDS、性激素水平。 每年(或快速进展型每半年)进行骨龄评估。根据患儿的性征发育情况、生长速率、骨龄变化、性激素水平等 综合判断治疗效果。治疗有效的指标为：生长速率正常；乳腺组织回缩或未继续增大；男孩睾丸体积减少； GnRH刺激试验提示促性腺激素抑制。其中生化指标为：(1)女孩基础LH处于青春前期水平(0．6 U／L， IFMA)。(2)治疗前雌激素水平高的女孩，治疗后雌二醇36．6 pmol／L。(3)男孩睾酮0．694 mmol／L。 (4)治疗后GnRH激发试验LH 2．3 U／L(IFMA)。(5)亮丙瑞林3．75 mg注射后2 h，LH6．6 U／L 。’ 。 《中枢性(真性)性早熟诊治指南》 。指南中提出了 选择的原则是“为达改善FAH 目的，适用指征为对生长潜能 明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿” 生长潜能是指先天(遗传)赋予的固有的生长能力，骨 生长和生长相关的内分泌激素的调控状态。青春期对FAH 的贡献，男孩为18％ 、女孩为15％ 。骨生长板的“程序性”老 化(sensoenoe)的近代概念有助解读青春期的生长 。每个 前软骨细胞只具备固有限度的增殖能力(finite eapacty)；软 骨细胞的增殖使长骨延长的同时也消耗了其固有的增殖力。 骨龄是生长板生长潜能的临床判断指标；增殖率下降和骨化 是生长板老化的组织学改变，临床表现则为骨龄增长和生长 速度逐步变慢。当软骨增殖能力完全耗竭，生长板完全骨 化，生长亦随之停止，继之才是骨骺融合 。 男，女孩分 别在骨龄15岁和13岁时生长速度减至≤4 em／年。生长板增殖．骨龄增长的基础和临床的联系，说明了骨龄是对青春 期生长潜能评估必具和最重要的指标。 剩余生长潜能是指某个体在某个特定的骨龄时，其生长 已完成了FAH的多少比例；它同样也可用骨龄判断，这就是 骨龄得以成为预测成年身高的原理。发育学创始人Tanner 早期的研究已证实在青春后期生长与骨龄增长呈负性关 系¨ 。我们的纵向观察证实，在PHV当年生长速度8．4± 1．04 era／年(与北美儿童近似)，其后第1年下降至6．2-i- 1．9 cm／年，而第2年则回落至青春前期的生长速度或更低 (4．1-i-2．0 cm／年)，14岁后生长速度≤2 cm／年 。 青春期有线性生长突增(PHV)是人类所特有。在性激 素的作用下PHV开始，并伴有骨龄增长的加速，在线性生长 加速的同时伴随了生长板软骨增殖能力的消耗，故此加速有 部分是以骨龄增长为“代价”的。以上构成了青春期特有的 生长模式：加速-减速一停止生长。生长速度达峰时是值骨龄 增长最大减速时(骨增殖能力下降)。此线性生长和骨龄增 长的交叉点在男、女孩分别为13岁和11岁 。 性激素水平升高 线性生长加速、骨龄提前，第二性征出现，性腺增大并具备生育能力 生长时间缩短 成年身高减损 原因： 促生长素轴的改变 可直接减少GH的分泌，降低靶器官对GH/IGF-I轴的敏感性 性激素的改变 通过抑制性腺轴来间接影响GH分泌 生长板局部的改变 GnRHa对生长因子受体后通路的直接影响 杜敏联 主编. 青春期内分泌学，北京：人民卫生出版社，2006:176~178 生长减速的时间： 前半年：与治疗前对比改变不明显 半年后：回落至青春前期的生长速率（5 cm/年左右） 1～2年后：生长速度 4 cm/年 影响： 继续单独使用GnRHa治疗将难以改善其成年期身高，尤其是骨龄已≥12.0岁（女）或13.5岁（男）时 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中枢性（真性）性早熟诊治指南。中华儿科杂志，2007，45（6）：426-7 联合