弥漫性血管内凝血诊治进展.ppt

2013-11-6 广州中医药大学附属一院血液科 弥漫性血管内凝血诊治进展 广州中医药大学第一附属医院血液科 古学奎 概述 disseminated inravascular coagulation，DIC是由各种致病因素诱发产生促凝物质，过量凝血酶生成引起全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗，进而继发性纤溶亢进，导致全身出血及微循环衰竭的临床病理综合征。曾称为消耗性凝血病、获得性血栓-出血综合征。 出现微循环障碍、休克、严重出血、单个或多个脏器功能衰竭、微血管病性溶血等一系列临床表现。 概念 DIC特征是血管内凝血系统激活而且失去局限性，它既可由微血管体系损伤引起，也可促进微血管体系损伤。 没有强调纤溶作为DIC的必备条件。 没有强调DIC是获得性出血综合征。 强调DIC的病变主要累及微血管体系。 止血生理过程 初期止血：血管收缩、血小板血栓形成（血管、血小板、VWF） 二期止血：红色血栓形成。（Ca、纤维蛋白原、凝血因子） 血块收缩：血小板的血块收缩蛋白。(血小板、纤维蛋白原) 生理止血的影响因素 正常生理平衡 凝血活酶——抗凝血活酶 凝血酶——抗凝血酶 纤溶酶——抗纤溶酶 纤溶酶原激活剂——纤溶酶原激活抑制物 血管内皮功能在出凝血的作用 屏障功能 抗血栓作用： （1）合成和分泌凝血酶调节素（TM）：凝血酶与TM结合使激活的蛋白C（APC）， APC在辅因子蛋白S的协同下，降解因子Ⅴa和Ⅷa，从而阻抑凝血。 （2）合成和分泌蛋白S（PS）:直接抑制因子Ⅴa、Ⅷa和Ⅹa的活性。 血管内皮功能在出凝血的作用 （3）肝素样物质：存在内皮细胞表面和内皮下层的蛋白多糖。抗凝血酶与肝素样物质结合，使FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa迅速失活。 （4）组织因子途径抑制物（TEPI）：主要由肝脏、巨噬细胞和血管内皮细胞合成，存在内皮细胞表面。通过FⅩa- TEPI-FⅦa-TF四聚体抑制FⅦa-TF复合物的活性。 血管内皮功能在出凝血的作用 （5）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：主要在内皮细胞合成和释放。 t-PA激活纤溶酶原，启动纤溶系统。 （6）纤溶酶原活化抑制物（PAI）： PAI-1主要由血管内皮细胞生成。PAI-1结合纤维蛋白，灭活纤维蛋白表面的纤溶酶原激活物，抑制形成的血凝块的溶解。 t-PA 在体内40％与PAI结合。 血管内皮功能在出凝血的作用 （7）合成和释放PGI2抑制血小板的聚集和舒张血管。 （8）血管性血友病因子（vWF）：内皮细胞和巨核细胞合成vWF因子。vWF因子与血小板膜上的GPⅠb结合，黏附于内膜下的胶原，扩大止血栓子促进止血过程。Ⅷ因子与vWF因子形成复合物存在于血循环中。 血小板在出凝血的作用 血小板粘附和聚集：血小板通过血小板膜糖蛋白Ⅰb/Ⅸ与vWF结合黏附于胶原和基膜上。由于ADP作用使血小板膜糖蛋白Ⅱb和Ⅲa形成Ⅱb-Ⅲa复合物，Ⅱb-Ⅲa是纤维蛋白原和vWF的受体，纤维蛋白原通过连接两个血小板受体而发生血小板聚集。血小板聚集体形成初期止血栓子（血小板-纤维蛋白栓子）。 血小板在出凝血的作用 血小板释放反应：组胺、正肾上腺素、ADP、ATP、5-HT、血小板因子4（PF4）、P-选择素、 β-血小板蛋白（β-TG）等。 血小板细胞膜的磷脂经磷脂酶A2作用变成花生四烯酸，经环氧化酶作用形成前列腺素PGH2，血栓烷合成酶将PGH2转变成TXA2， TXA2有强大的血小板聚集和血管收缩的作用。 血小板在出凝血的作用 血小板溶胶区的血块收缩蛋白参与血凝块的收缩。 巨核细胞也能产生少量的PAI-1，灭活纤维蛋白表面的纤溶酶原激活物，抑制形成的血凝块的溶解。 血小板的膜磷脂提供凝血反应场所，在凝血瀑布的整个过程均有血小板参与。 抗凝血系统 抗凝血酶（AT-Ⅲ）：是人体最重要的抗凝物质。是丝氨酸蛋白酶抑制剂。AT的抗凝作用有赖肝素样物质的存在。 蛋白C抗凝途径：是由PC、PS、TM、APC等蛋白C家族组成。 组织因子途径抑制物：是丝氨酸蛋白酶抑制剂。主要通过灭活FⅦa-TF和FⅩa起抗凝作用。 纤溶和纤溶抑制系统 纤溶酶原激活剂（PA）：组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和尿激酶纤溶酶原激活剂（u-PA） α2-抗纤溶酶（α2-AP）：在肝脏合成。 α2-巨球蛋白（α2-M）：肝细胞与单核-巨噬细胞系统合成，也分布于血小板α颗粒中。具有酶抑制剂的作用。 C1抑制物：抑制补体C1，可分别抑制因子Ⅻ、Ⅺa、激肽释放酶原和纤溶酶。 纤维蛋白降解产物（FDP） 纤维蛋白原的降解产物：X、Y、D、E，Aα链羧基端附属物(A、B、C 、H)。 非交联纤维蛋白降解产物：X′、Y′、D′、E′，Aα链羧基附属物（A、B、C、H）。 交联纤维蛋白降解产物：X、Y、D、E、D-二聚体，及DD／E、DY／YD、YY／DXD复合物 。