循证医学和临床实.ppt

循证医学 EBM产生的背景 信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 Meta分析引入临床研究 临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现 循证医学概述 过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 循证医学概述 最佳证据 除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。 临床经验 是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。 病人的价值 是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望 循证医学概述 EBM证据的分级 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。 级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。 级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见 循证医学概述 ＥＢＭ自我学习实践活动 是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。 通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题，正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。 通过活动还可以评价医师的临床行为。 循证临床实践 循证实践EBP(evidence based practice) 发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。 EBP的最终目的 是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。 循证医学临床实践 医师每天的工作——临床决策 循证医学临床实践步骤 1.提出临床问题 2.检索文献寻找相关证据 3.严格评价证据 4.应用证据 5.自我评估 临床问题来源 病史和体格检查 怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现 病因： 怎样识别疾病的原因(包括医源性) 临床表现 疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类 鉴别诊断： 当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因 临床问题来源 诊断性试验 怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断 预后 怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症 治疗 怎样为病人选择利大于害且价有所值的治疗方法 预防 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病 问题的种类 1．背景问题(background questions)： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 2．前景问题(foreground queations)： 关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面 临床问题构建 “背景”问题 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成分 一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何)加上一个动词 一种疾病或疾病的一个方面 “前景”问题 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4(或3)种基本成分 病人和／或问题 干预措施 对比措施(必要时) 临床结局 提出问题过程中的困难 在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。 当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。 当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。 ——孙栾 确定应该优先回答的问题： 哪个问题对病人的生命健康最重要? 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到 答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次出现? ——孙栾 从病人的角度考虑问题 从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如: 你认为你存在什么问题? 你曾想过你